Une décision de la Cour suprême d'annuler l'ACA créerait le chaos dans le système de santé

Le 10 novembre, la Cour suprême entendra une plaidoirie en Californie contre Texas, l'affaire dans laquelle l'administration Trump et un groupe de procureurs généraux contestent la constitutionnalité de l'Affordable Care Act (ACA). Si la Cour annule l'ACA dans son intégralité, 20 millions de personnes perdraient leur assurance maladie, une variété de protections pour les personnes atteintes de maladies préexistantes seraient éliminées et un vaste ensemble de politiques affectant Medicare, Medicaid, les médicaments sur ordonnance et autres. certaines parties du système de santé seraient inversées. Une attention particulière a été accordée aux changements de politique que l'élimination de l'ACA entraînerait une fois pleinement mise en œuvre, mais il y a eu une analyse plus limitée de la façon dont les intervenants du secteur de la santé pourraient faire face à l'élimination soudaine d'une myriade de dispositions d'ACA à court terme. Cet article examine certains des changements majeurs (en dehors du marché de l'assurance privée) qui suivraient à la suite de la décision de la Cour suprême d'éliminer l'ACA et conclut que la mise en œuvre sera probablement assez chaotique. Alors que le Congrès pourrait en théorie atténuer une partie de ce chaos en promulguant rapidement une législation, la trajectoire politique de l'ACA à ce jour ne fait guère pour inspirer la confiance qu'une telle action serait imminente.

La figure 1 résume certaines des questions qui entraîneraient l'incertitude, et chacune de ces questions est décrite plus en détail ci-dessous.

ACA

Paralysie des paiements dans Medicare

L'ACA a apporté de nombreux changements à Medicare, généralement conçus pour réduire les dépenses inutiles et améliorer la qualité des soins. Ces nouvelles règles sont pleinement «intégrées» aux politiques de Medicare en matière de paiements annuels de 800 milliards de dollars. Dans de nombreux cas, la désactivation de ces dispositions de l'ACA ne serait pas simple et obligerait le gouvernement fédéral à effectuer une analyse juridique approfondie pour comprendre ce que la loi exige une fois la disposition de l'ACA supprimée. Cet engagement serait particulièrement complexe dans les cas où le Congrès a adopté une législation depuis 2010 qui amendait ou présupposait l'existence d'une disposition ACA. Cela soulèverait souvent de nouvelles questions d'interprétation des lois, ce qui entraînerait probablement des poursuites supplémentaires compte tenu des enjeux financiers en cause. Ces problèmes se joueraient dans une gamme de contextes concrets:

  • Les prestataires de soins de santé et les assureurs-maladie seraient confrontés à une énorme incertitude dans les paiements. L'ACA a apporté des modifications à la façon dont Medicare traditionnel paie pratiquement toutes les catégories de prestataires de soins de santé, y compris les hôpitaux, les médecins, les établissements de soins infirmiers qualifiés et bien d'autres, ainsi que des changements majeurs dans la façon dont Medicare paie les régimes privés Medicare Advantage. Le retour des règles de paiement de Medicare à un état pré-ACA nécessiterait de revoir des dizaines, voire des centaines de choix politiques que l'agence a faits depuis 2010, ce qui prendrait probablement des mois ou des années. Il pourrait être particulièrement difficile de déterminer comment Medicare devrait effectuer des paiements aux médecins puisque la Medicare Access and CHIP Reauthorization Act de 2015 a apporté des changements significatifs à la façon dont Medicare paie les médecins présupposant l'existence d'un certain nombre de politiques ACA. On ne sait pas comment CMS effectuerait des paiements aux fournisseurs et aux assureurs pendant que ce processus était en cours, car il serait confronté à un choix entre ne pas effectuer les paiements en temps opportun ou effectuer des paiements incompatibles avec la loi.
  • La réouverture du «trou de beignet» de Medicare serait chaotique pour les compagnies d'assurance, les fabricants de médicaments, les pharmacies – et les consommateurs. L'ACA a fermé le «trou de beignet» de Medicare Part D. Ce faisant, il a obligé les fabricants de médicaments à offrir des rabais pour certaines ordonnances aux régimes et a modifié les plans de partage des coûts qui pourraient facturer les inscrits. À la suite d'une décision d'éliminer l'ACA, ces remises du fabricant pourraient prendre fin immédiatement et il serait difficile de savoir quels bénéficiaires dans un trou de beignet nouvellement rouvert devraient être facturés lors du remplissage des ordonnances. Il ne serait pas non plus clair comment interpréter de nombreux contrats existants qui présumaient que la politique ACA était en vigueur. L'agence devrait également déterminer comment interpréter une loi de 2018 apportant des modifications à cette disposition de l'ACA, ce qui pourrait générer des litiges supplémentaires.
  • Les systèmes de soins de santé qui ont investi dans des organisations de soins responsables seraient confrontés à une incertitude supplémentaire considérable. Les organisations de soins responsables (ACO) fournissent des soins à environ un quart des bénéficiaires de Medicare, mais tous les modèles de paiement ACO existants dérivent de l'ACA. Les ACO ont fait des investissements importants dans la refonte des soins en supposant qu'ils pourraient recevoir des primes d'encouragement s'ils respectaient certaines normes de qualité et d'efficacité des soins qu'ils prodiguaient. Le gouvernement fédéral pourrait tenter de ressusciter certains aspects des modèles d'ACO sous des autorités non-ACA, mais son succès sera probablement limité et la portée de tout nouveau programme sera assez incertaine à mesure que la politique sera élaborée, probablement pendant des années. Il y aurait également une incertitude considérable sur la manière dont les ACO qui avaient déjà signé des contrats avec la CMS seraient traités si l'autorité légale sous-tendant ces accords disparaissait.
  • L’autorité de Medicare pour une variété d’autres démonstrations et projets d’amélioration de la qualité serait supprimée, perturbant tous les flux de paiement affectés par ces projets. À titre d’exemple, l’Initiative de soins primaires complets du Centre d’innovation (l’un des quelque 50 projets de centre d’innovation actifs) compte plus de 3 000 fournisseurs participants à travers le pays. À l'instar des modèles de paiement de l'ACO, les agences fédérales pourraient être en mesure de ressusciter des parties de ces initiatives en utilisant des autorisations n'appartenant pas à l'ACA, mais cela serait complexe et prendrait du temps. Dans l'intervalle, bon nombre des changements de paiement liés à ces projets complexes devraient être annulés, ce qui aurait des répercussions incertaines sur une grande variété de types de prestataires de soins de santé.
  • Le fonds fiduciaire d'assurance-hospitalisation Medicare serait confronté à l'insolvabilité beaucoup plus tôt et il y aurait une incertitude considérable quant au moment. L'élimination de l'ACA éliminerait les impôts sur les revenus de placement des ménages à revenu élevé qui soutiennent le Medicare Hospital Insurance Trust Fund et obligerait Medicare à payer davantage aux compagnies d'assurance et aux fournisseurs, accélérant ainsi l'insolvabilité du fonds fiduciaire, déjà projetée pour 2024. Certains de ces changements pourrait également être rétroactif, les compagnies d'assurance, les fournisseurs et les contribuables à revenu élevé demandant une indemnisation (par l'intermédiaire des agences ou des tribunaux) au cours des dernières années. Par conséquent, l’ampleur de l’impact à court terme sur le Fonds d’affectation spéciale est difficile à prévoir et pourrait être affectée par des litiges ultérieurs.

Perturbations majeures des opérations de Medicaid

L'ACA a également apporté une grande variété de changements à Medicaid, un programme qui couvre 75 millions de personnes et dont l'importance a augmenté pendant la pandémie COVID-19. La suppression de l'ACA éliminerait l'expansion de Medicaid, qui serait une entreprise complexe, et obligerait les États, les fournisseurs et les bénéficiaires à s'adapter à des dizaines d'autres changements dans le programme:

  • Relâcher l'expansion de Medicaid serait chaotique, exigerait une capacité fédérale record à répondre aux demandes des États et pourrait laisser les États aux prises avec des milliards de dollars de dépenses. Il est difficile de surestimer à quel point il serait sans précédent pour la Cour suprême d'annuler un programme qui dessert 13 millions de personnes et dépense 90 milliards de dollars par an. Un grand nombre de ces 13 millions de bénéficiaires suivent un traitement actif pour des problèmes de santé, et tous bénéficient d'une couverture autorisée dans les documents de politique de l'État, approuvée par le gouvernement fédéral et largement financée par des ressources fédérales.

En l'absence de financement fédéral, les États devront prendre des décisions sur l'avenir de l'éligibilité, et ils prendront ces décisions dans un climat budgétaire déjà difficile. Les législatures des États peuvent avoir besoin de se réunir à nouveau, et les 39 États avec des expansions devraient déposer des amendements au plan d'État, des modifications de renonciation ou de nouvelles dérogations auprès du gouvernement fédéral. Alors que les fonctionnaires des États et du gouvernement fédéral travaillaient à travers ce processus inhabituel pour mettre fin à l'expansion, il est difficile de savoir si les individus continueraient à bénéficier d'une couverture et si les fournisseurs continueraient d'être payés pendant que des changements étaient en cours – et comment le gouvernement fédéral y contribuerait.

  • Les États ne seraient pas en mesure de déterminer avec précision l'éligibilité à Medicaid, et les règles relatives aux nouvelles demandes et aux renouvellements ne seraient pas claires. L'ACA a modifié les règles que Medicaid utilise pour déterminer l'éligibilité de la plupart des catégories de bénéficiaires, et pas seulement de la population en expansion, et ces changements sont désormais intégrés dans les systèmes d'éligibilité des États. En conséquence, les États devraient mettre à jour leur technologie – ce qui pourrait prendre des années – afin de déterminer correctement l'éligibilité de toute personne appartenant aux catégories d'éligibilité concernées. Dans l'intervalle, on ne sait pas quelles règles régiraient les 2 millions de nouvelles demandes et les millions de renouvellements supplémentaires que les agences de l'État Medicaid doivent traiter chaque mois, et les agences Medicaid pourraient être pénalisées en vertu de la loi fédérale ou de l'État pour des erreurs d'éligibilité et des retards.
  • Les familles bénéficiant des services à domicile et à base communautaire Medicaid (HCBS) ne sauraient pas si leur soutien continuerait. Des centaines de milliers de bénéficiaires de Medicaid reçoivent des services à domicile et dans la communauté (plutôt que des soins dans une maison de retraite) par le biais de diverses dérogations et d'autres programmes autorisés en vertu de l'ACA. Beaucoup de programmes pourraient finalement être reconstitués sous d'autres autorités de Medicaid, mais cela prendrait du temps, et il pourrait être illégal pour les États de continuer à payer pour ces services via Medicaid tout en demandant l'approbation. Ce serait une source majeure d'incertitude pour les États, les agences de soins à domicile et autres prestataires de services, ainsi que les familles et les bénéficiaires qui reçoivent ces soins.
  • Les contrats de soins gérés par Medicaid peuvent devoir être réévalués ou refacturés. Quarante États gèrent leurs programmes Medicaid par le biais de contrats avec des organisations de soins gérés par Medicaid, dans le cadre de contrats qui passent par un long processus de développement et d'approvisionnement public et sont approuvés par le gouvernement fédéral. Les termes de ces contrats intègrent des caractéristiques de la loi Medicaid existante, y compris l'expansion. La réécriture des contacts pour tenir compte des changements apportés par l'élimination de l'ACA pourrait nécessiter un nouveau processus de passation des marchés publics, créant davantage d'incertitude et de charge dans le programme Medicaid.

Sources d'incertitude dans d'autres programmes

Dans le secteur des soins de santé, les payeurs, les fournisseurs, les fabricants et d'autres organisations seraient confrontés à l'incertitude sur une gamme de questions importantes propres à leurs programmes. Certains de ces problèmes incluent:

  • Le statut des médicaments biosimilaires approuvés ne serait pas clair. L'ACA a autorisé l'approbation des biosimilaires. Les nouvelles approbations cesseraient immédiatement et le statut des 28 biosimilaires actuellement approuvés serait incertain. Les fabricants des produits approuvés ne sauraient pas s'il était légal de continuer à fabriquer leurs produits, les pharmacies ne sauraient pas si elles pouvaient les distribuer légalement et les patients ne sauraient pas s'ils continueraient à y avoir accès à la place d'une marque plus chère. nom des produits biologiques. De plus, d'autres litiges sur cette question semblent probables, prolongeant la période d'incertitude.
  • L'avenir de nombreux programmes du Service de santé indien (IHS), en particulier liés à la santé mentale et à la consommation de substances, n'est pas clair. L'ACA a réautorisé en permanence la loi sur l'amélioration des soins de santé en Inde, qui soutient l'IHS, et a créé une variété de nouveaux programmes. Par exemple, une grande partie de l'infrastructure IHS existante pour traiter les besoins en santé mentale et en toxicomanie est soutenue par les autorités de l'ACA, et on ne sait pas comment la prestation de services pourrait devoir changer sans les autorités de l'ACA.
  • Les hôpitaux d'accès critique et les autres fournisseurs de filets de sécurité seraient confrontés à une incertitude à court terme quant aux prix qu'ils paient pour les médicaments sur ordonnance. L'ACA a rendu les hôpitaux à accès critique, les hôpitaux de cancérologie autonomes, les seuls hôpitaux communautaires et les centres de référence ruraux éligibles à une baisse des prix des médicaments grâce au programme 340B; l'annulation de l'ACA mettrait fin à ces rabais. Compte tenu du besoin de réglementation et de la complexité de la chaîne d'approvisionnement des médicaments d'ordonnance, le dénouement de cette politique sera difficile, entraînera une incertitude importante à court terme et des prix plus élevés à long terme.

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