Tensions et défis – AIER

Comme le savent tous ceux qui sont conscients depuis quelques mois, le monde est au milieu ou au début d'une pandémie. Quoi que vous pensiez des réponses, il s'agit d'un défi majeur de santé publique. Il est cependant loin d'être le premier et ne sera pas le dernier. Ce qu'elle a fait, pour diverses raisons, est de mettre en évidence la relation difficile et persistante entre l'individualisme et l'idée et la pratique de la santé publique. La santé publique est à la fois une idée et une pratique institutionnalisée. C'est une caractéristique centrale de l'État moderne (et de certains précédents) et elle soulève toutes sortes de défis pour les libéraux individualistes.

Les activités que nous appelons collectivement la santé publique ont été fournies par les gouvernements à plusieurs moments de l'histoire, en particulier lorsque ces gouvernements régnaient sur les grandes villes, car les défis auxquels la santé publique fait face sont beaucoup plus graves en milieu urbain. Les activités habituelles comprennent des choses comme l'approvisionnement en eau potable, l'approvisionnement en égouts et l'assainissement, le pavage des rues, qui comptent tous comme des infrastructures. Cependant, il y en a d'autres qui nécessitent une activité et une inspection ou une supervision de la part des fonctionnaires, comme la lutte contre la pollution et le bruit, la limitation des risques d'incendie et la prise de mesures pour prévenir ou atténuer les épidémies – la dernière étant bien sûr au centre de la scène en ce moment.

La plupart des gens les considèrent comme des fonctions essentielles du gouvernement, au même titre que la défense ou la loi. Les arguments en faveur des gouvernements qui font ces choses sont en fait plus solides que ceux des gouvernements qui fournissent le droit ou la défense, mais malgré le fait qu'il y a eu de nombreux cas où ils n'ont pas été fournis du tout ou sur une base très limitée. Dans le monde antique, de grands États impériaux tels que la Chine Han ou Rome les ont largement fournis, mais ce n'est pas le cas pour une grande partie du Moyen Âge dans de nombreuses régions du monde.

Le grand changement dans la réflexion sur la santé publique en Europe s'est produit à l'époque baroque, du milieu du XVIIe siècle au début du XIXe. À ce stade, les États ont commencé à essayer de fournir des services de santé publique et d'imiter à la fois les Romains et leurs contemporains chinois. Ce qui est également apparu était une théorie élaborée de la santé publique en fonction d'un gouvernement bien ordonné, produite par des théoriciens de l'absolutisme baroque tels que les kaméralistes allemands. Cela a fait de la santé publique un élément central du soi-disant pouvoir policier du gouvernement, qui était concerné par les politiques et les activités qui favorisaient le bien-être général de la société – notez la nature collective du bien décrit par ce terme. Cette réflexion a eu une influence sur les fondateurs américains, comme en témoigne l'utilisation explicite du concept de pouvoir de police dans la Constitution et dans les discussions et politiques politiques au niveau de l'État à l'époque.

Depuis lors, le concept et la pratique de la santé publique ont posé problème aux libéraux individualistes. L'idée elle-même provoque au moins un malaise, la pratique encore plus. Pour de nombreux petits radicaux d'État du XVIIIe siècle tels que Jefferson, c'était une autre raison de favoriser l'agrarisme et d'être sceptique à l'égard des grandes villes commerciales (les grandes villes faisaient des mesures de santé publique une nécessité, mais celles-ci étaient considérées comme douteuses, donc c'était une autre grève. contre la grande ville).

La première source de malaise est l'idée même de santé publique. Le concept a une qualité intrinsèquement collectiviste, car il est plus que l'agrégation de la santé des individus. C'est quelque chose qui affecte les individus et qui est influencé et produit par l'action individuelle, mais qui découle de l'aspect réseau de ces actions, des relations entre les personnes qui ne sont pas déterminées par des personnes particulières et dont aucune personne ou personnes en particulier n'est responsable. Pour une conception sociale de l'individualisme, ce n'est pas une difficulté, mais cela soulève la question de savoir comment la responsabilité doit être attribuée et exercée.

Le deuxième défi est plus sérieux. C'est que la santé publique en tant qu'activité a un aspect coercitif nécessaire, qui ne peut être évité, même s'il peut être minimisé. Il y a deux raisons à cela. Le premier est la nécessité de niveaux très élevés de respect et d'observation des règles et des normes, si elles veulent être efficaces. C'est un cas où, à moins qu'une majorité écrasante ne se conforme à une règle, elle ne sera pas efficace. La deuxième raison est l’existence de problèmes d’action collective et de ce que nous pouvons appeler des «effets de déchets». Prenons le cas de la collecte et de l’élimination des déchets. Si cela n'est pas fait efficacement, il y aura un grave problème de santé, pour diverses raisons. Si cela a été laissé entièrement à la responsabilité des individus, la tentation est que chaque personne agissant de son propre chef pense que si tout le monde veut observer les règles, il peut s'en tirer en les bafouant.

Le problème est bien sûr que même si seule une minorité le fait, si le nombre est suffisamment élevé, les effets seront graves. De plus, certaines personnes, voyant les détritus laissés par d'autres, commenceront à se demander «Pourquoi devrais-je m'embêter?» et arrêtez également de le faire, de sorte que le problème aura tendance à s'aggraver – il ne se limite pas à lui-même. La solution est de rendre l'activité ou la mesure obligatoire, avec des sanctions en cas de non-respect, de sorte que la coercition est une partie inévitable du phénomène de la santé publique (quel que soit son mode de financement, donc cela n'entre pas en jeu).

Un exemple historique classique de ceci, qui a une résonance contemporaine considérable, était la vaccination antivariolique obligatoire en Angleterre et au Pays de Galles, et la campagne qu'elle a provoquée en réponse. La variole était une maladie vraiment terrifiante, combinant un taux élevé de mortalité par infection et un niveau très élevé d'infectiosité, de sorte qu'elle a tué un grand nombre de personnes et s'est propagée rapidement et largement (une combinaison rare). Ceux qui ont développé un cas et survécu étaient souvent aveuglés et presque toujours marqués. C'était la toute première maladie où la technique de vaccination a été développée comme prophylactique, par Edward Jenner en 1777. Le défi était que, parce que la maladie était si infectieuse, la vaccination devait atteindre un pourcentage très élevé de la population (plus de 85%) pour il doit y avoir «immunité collective» (c'est-à-dire qu'en raison du faible nombre de personnes sensibles dans un endroit donné, un cas individuel ne donnerait pas lieu à plus d'un nouveau cas).

Pendant longtemps, la vaccination a été encouragée mais pas obligatoire, mais beaucoup étaient méfiants et sceptiques quant à la technique ou préféraient la procédure de variolation plus ancienne (et à la fois moins fiable et plus risquée). Le problème était que peu de gens choisissaient librement de le faire.

Face à cela, le Parlement rendit la vaccination antivariolique obligatoire en 1853 et durcit les règles et les sanctions en 1867. Les parents qui ne faisaient pas vacciner leurs enfants encouraient de lourdes amendes et des peines d'emprisonnement s'ils ne payaient pas l'amende ou ne se conformaient pas immédiatement à une amende. Cela a provoqué un énorme contrecoup et l'opposition à la vaccination obligatoire est devenue l'une des principales campagnes libertaires de la Grande-Bretagne victorienne, en particulier parmi les classes ouvrières. La réponse des autorités a été de doubler leur politique et de développer de nouvelles façons de traiter les récalcitrants, telles que le recours à l'emprisonnement répété pour une seule condamnation (la procédure du «chat et de la souris» utilisée plus tard contre les suffragettes).

L'opposition s'est concentrée sur la ville de Leicester, dont le député, le radical libéral Peter Taylor, était un opposant franc aux mesures, et a pris la forme d'une campagne de désobéissance civile de masse. Finalement, après plusieurs rapports, un compromis a été atteint en 1907 pour faire de la vaccination obligatoire la vaccination par défaut, mais autoriser une procédure d'objection de conscience pour le retrait et également la suppression des sanctions cumulatives et sommaires.

Cela montre clairement quel est le défi pour les individualistes. La variole est un grave problème de santé publique. Le fait de ne pas faire vacciner ses enfants augmente les risques d’épidémie mortelle. La réponse a été d'utiliser l'élément de contrainte et de sanctions pénales pour assurer le respect, avec de graves conséquences sur les libertés civiles. L'alternative était cependant les épidémies. Par conséquent, la tension est évidente et incontournable. Une réponse pourrait être que, pour des raisons de principe, on devrait toujours s'opposer à la contrainte et se fier à la pression et à l'exhortation sociales.

Le problème est le troisième facteur qui fait de la santé publique une question difficile pour les libertariens stricts (avec sa qualité collectiviste et ses problèmes d'action collective): l'existence d'effets de retombées majeures. Si je refusais de faire vacciner mon enfant contre la variole, les frais n'étaient pas supportés uniquement par moi-même mais par des passants rendus plus vulnérables à une épidémie. (Il y a aussi la question de savoir dans quelle mesure le parent peut exposer l'enfant à un risque, le même problème qui s'est posé avec les parents qui avaient une objection religieuse aux procédures médicales telles que les transfusions).

Il n’a guère besoin de dire à quel point ces problèmes nous préoccupent actuellement. Aux États-Unis et au Royaume-Uni, il y a de fortes objections à rendre obligatoire le port de masques faciaux dans les lieux publics. Le problème avec cela est celui noté, l'existence d'effets d'entraînement. La question est de savoir comment le bien commun de la santé publique peut être assuré avec le minimum de coercition. Une façon est de s'appuyer sur les normes et les pressions sociales. Cela peut être plus efficace que certains ne le supposent, mais il y a un très fort effet de «  point de basculement '', où les normes et les attentes sont observées par presque tout le monde tant qu'un nombre critique le fait, mais même une légère baisse en dessous de ce niveau conduit à un effondrer. Cela en fait une manière puissante mais fragile de le faire – le cas de la vaccination contre des maladies telles que la rougeole aux États-Unis contemporains en est une illustration.

L'autre moyen d'y parvenir est de s'appuyer sur l'action privée et les droits de propriété. Dans le contexte actuel, cela signifierait que les entreprises telles que les centres commerciaux et les bars insistent sur l'observation de certaines règles comme condition d'entrée ou de service. Cela pourrait être très efficace, selon l'équilibre des sentiments forts des deux côtés du problème chez les clients. Le problème est encore une fois celui de la nécessité d'une quasi-universalité – cela va à l'encontre de l'objectif de santé publique si 20% des entreprises n'appliquent pas une telle règle alors que 80% le font. La santé publique dans le cas de choses telles que les épidémies, l'assainissement et les déchets est un problème limitant pour le principe de l'auto-gouvernance individuelle. L'élément de contrainte peut être minimisé mais ne peut jamais être complètement échappé.

Dans quelle mesure s'agit-il d'un cas limite? Telle est la question vraiment sérieuse. Si la santé publique est un phénomène collectif, dont la production exigera un élément de coercition aussi petit soit-il, jusqu'où le concept va-t-il? C'est la troisième raison de la tension de longue date entre la pratique de la santé publique et le principe de la liberté individuelle. C'est la question de l'étendue de la santé publique. Le problème est que depuis sa formulation au XVIIIe siècle et son instanciation au XIXe, le concept a été poussé et élargi, souvent avec des résultats désastreux.

Un exemple est la prohibition, en partie justifiée pour des raisons de santé publique. Le cas de l'eugénisme et de «l'hygiène sociale» est encore plus grave. L'idée était ici que la santé publique collective exigeait des contrôles sur la liberté de reproduction des individus parce que «l'élevage non réglementé» conduirait à une détérioration de la qualité du «stock national». «Cela a trouvé son expression dans les lois et politiques d'une grande majorité d'États américains ainsi que de nombreux États européens, qui prévoyaient l'incarcération et la stérilisation obligatoire des personnes« inaptes »ou« faibles d'esprit ».

Au Royaume-Uni, cela a presque conduit à l'une des lois les plus oppressives jamais trouvée dans le Statute Book en 1919 avant d'être déraillée par le député libertaire Josiah Wedgwood. Nous pouvons observer la même logique à l'œuvre dans le plaidoyer pour des contrôles légaux sur les choix de mode de vie tels que l'alimentation et la consommation d'alcool.

La réponse est bien sûr de développer et d'articuler des arguments et des méthodes pour déterminer quels types d'actions sont considérés comme de véritables problèmes de santé publique, en raison de la gravité des effets d'entraînement, et lesquels ne le sont pas. L'objectif devrait être de clôturer strictement et de limiter la portée de la santé publique coercitive en tant qu'idéal et pratique. Nous devons le considérer comme quelque chose comme un cœur de réacteur nucléaire – utile, même essentiel mais quelque chose qui doit être étroitement contenu. C'est le genre de projet et d'activité dans lequel les individualistes et les libéraux classiques devraient être engagés.

Stephen Davies

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Le Dr Steve Davies, Senior Fellow à l'AIER, est le responsable de l'éducation à l'IEA. Auparavant, il était responsable de programme à l'Institute for Humane Studies (IHS) de l'Université George Mason en Virginie. Il a rejoint IHS en provenance du Royaume-Uni où il était maître de conférences au département d'histoire et d'histoire économique de la Manchester Metropolitan University. Il a également été chercheur invité au Social Philosophy and Policy Center de la Bowling Green State University, Ohio.

Historien, il est diplômé de l'Université de St Andrews en Écosse en 1976 et a obtenu son doctorat de la même institution en 1984. Il est l'auteur de plusieurs livres, dont Empiricism and History (Palgrave Macmillan, 2003) et a été co-éditeur avec Nigel Ashford de The Dictionnaire de la pensée conservatrice et libertaire (Routledge, 1991).

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