Six façons dont Trump a saboté la loi sur les soins abordables

Le premier mandat de Donald Trump représente un développement extraordinaire dans ce que les politologues ont appelé la présidence administrative ou unilatérale: comment les présidents cherchent à transformer la politique intérieure par des initiatives exécutives sans l'approbation du Congrès. Les présidences administratives agressives, partisanes et multiformes ont été particulièrement évidentes depuis Reagan avec la participation des présidents des deux partis. Trump a porté cette tendance à de nouveaux niveaux de plusieurs manières, comme l'illustrent clairement ses efforts pour saboter l'Affordable Care Act (ACA, ou Obamacare).

À des fins d'analyse, le terme «sabotage» ne doit pas être utilisé à la légère. Lors de leur entrée en fonction, les présidents ont généralement des priorités qui déclenchent des actions exécutives renforçant certains programmes tout en affaiblissant d'autres. Les programmes perdants sont souvent confrontés à des réductions de ressources, à des pressions pour ne pas mettre l'accent sur certains objectifs, à des directives visant à modifier leurs approches administratives et à d'autres mesures qui peuvent nuire à leur efficacité. Ce faisant, un président rend souvent hommage au programme du bout des lèvres, affirmant qu'il a été «modernisé» ou autrement amélioré. En revanche, Webster définit le «sabotage» comme des efforts visant à favoriser «la destruction et l’obstruction» et à «provoquer l’échec de quelque chose». Dans le contexte de la présidence administrative, il reflète un engagement à émasculation et à résiliation du programme par l'action de l'exécutif. En tant que tel, il s'écarte nettement de l'exigence constitutionnelle voulant que le président «veille à ce que les lois soient fidèlement exécutées».

Les efforts de l'administration Trump pour saboter l'ACA et leurs conséquences reçoivent une attention particulière dans un livre récemment publié par Brookings, Trump, la présidence administrative et le fédéralisme. Pour les besoins actuels, je souligne six grandes initiatives de sabotage qui ont émergé à la suite de l'échec du Congrès à abroger et remplacer l'ACA.

1. Réduire la portée et les possibilités d’inscription aux bourses d’assurance de l’ACA. Créés pour offrir une assurance maladie aux particuliers et aux petites entreprises, les bourses couvrent annuellement quelque 10 millions de personnes. L'administration Obama avait vigoureusement promu l'ACA en partie pour attirer des personnes en bonne santé et plus jeunes vers les bourses pour aider à réduire les primes. L'administration Trump a fortement réduit le soutien à la publicité et aux navigateurs d'échange tout en réduisant la période d'inscription annuelle à environ la moitié du nombre de jours.

2. Réduire les subventions ACA aux compagnies d'assurance offrant une couverture sur les bourses. Les partisans de l'ACA considéraient que la participation des compagnies d'assurance aux bourses était essentielle pour favoriser le choix des inscrits et pour alimenter la concurrence qui réduirait les primes. La loi prévoyait donc diverses subventions aux compagnies d'assurance pour réduire leurs risques de perdre de l'argent si elles participaient aux bourses. L'administration Trump s'est jointe aux républicains du Congrès pour renier ces engagements financiers.

3. Construisez des sorties vers une assurance moins chère et de moindre qualité. L'ACA avait cherché à renforcer la qualité de l'assurance maladie par des mesures telles que l'obligation pour les assureurs des marchés des particuliers et des petits groupes de couvrir dix prestations essentielles, en garantissant la couverture de ceux qui avaient des conditions préexistantes à des taux de prime similaires à ceux des inscrits plus sains, et en réduisant les risques de faillite médicale en interdisant aux assureurs d'imposer certains plafonds de dépenses en soins de santé à un inscrit. En promulguant de nouvelles règles fédérales liées aux régimes de santé à court terme et aux régimes de santé des associations d'employeurs, l'administration Trump s'est efforcée d'élargir l'accès à une couverture moins chère qui ne répondait pas à ces normes de qualité et qui siphonnerait les inscrits en meilleure santé des bourses.

4. Promouvoir des dérogations qui réduiraient les inscriptions à l'ACA et affaibliraient sa réglementation structure. L'administration Trump a approuvé des dérogations de démonstration de plusieurs États qui imposaient des exigences de travail et des charges administratives aux adultes non âgés bénéficiant de l'expansion Medicaid de l'ACA. La CMS a également invité les États à utiliser la nouvelle autorité de dérogation de l'ACA pour proposer des alternatives qui s'écartaient nettement des «garde-corps» que l'administration Obama avait mis en place pour garantir que ces dérogations ne diluaient pas la couverture.

5. Découragez les «étrangers» légaux de s'inscrire à Medicaid. Le Département de la sécurité intérieure a promulgué une règle de «charge publique» qui autorisait les fonctionnaires à traiter l'inscription à Medicaid comme un facteur négatif dans l'examen des demandes des non-citoyens légaux de prolonger leur séjour ou de changer leur statut (par exemple, de résident temporaire à permanent).

Ces cinq initiatives de sabotage ont précipité une certaine érosion des inscriptions et des avantages de l'ACA; ils ont probablement contribué à une légère hausse du nombre d'Américains non assurés. Dans l'ensemble, cependant, l'ACA a fait preuve de résilience. Environ 20 millions d'individus restent inscrits dans les échanges et via l'extension Medicaid. Le nombre d'États ayant choisi d'étendre Medicaid pendant le premier mandat de Trump est passé de 31 à 38 (plus le district de Columbia). Les personnes atteintes de maladies préexistantes continuent de bénéficier des réglementations de qualité de l'ACA.

La résilience de l'ACA reflète en grande partie la capacité des procureurs généraux des États, des autres décideurs de l'État et des parties privées à résister au sabotage. Les compagnies d'assurance ont réussi à contrecarrer les efforts républicains pour éradiquer leurs subventions. Même avant cela, ils ont obtenu l'approbation de la plupart des commissaires aux assurances d'État pour faire du «chargement d'argent» – une stratégie de prime mystérieuse qui leur a permis de remplacer les revenus perdus à cause des coupes fédérales. À leur tour, les procureurs généraux des États démocrates ont utilisé les tribunaux pour bloquer certaines initiatives de Trump afin de promouvoir une assurance de qualité inférieure et pour ralentir son initiative de charge publique. Pour leur part, des groupes de défense privés ont réussi à faire dérailler les dérogations aux exigences de travail. De plus, si Biden remporte les élections, il pourrait inverser la plupart des initiatives de sabotage de l'administration Trump.

Les modestes réalisations de la stratégie de sabotage de Trump pourraient toutefois être transformées en un succès retentissant grâce à une sixième initiative: persuader la Cour suprême de détruire l'ACA. Au cours des dernières décennies, la décision de demander au ministère de la Justice de défendre la constitutionnalité d’une loi est devenue un outil de premier plan de la présidence administrative. C'est donc avec la plus récente contestation judiciaire de l'ACA que la Cour suprême entendra juste après les élections. L'affaire découle d'un procès intenté par 18 procureurs généraux républicains, deux gouverneurs républicains et deux résidents du Texas devant un tribunal de district fédéral. La poursuite a estimé que, puisque le Congrès en 2017 avait éliminé la sanction financière pour défaut d'obtenir une assurance maladie, le mandat d'achat d'une couverture qui restait dans la loi était inconstitutionnel et invalidé l'ensemble de l'ACA. Le juge Reed O’Connor, nommé par George W. Bush, a souscrit à ce point de vue. La décision d’O’Connor a été une révélation pour la Maison Blanche. Le ministère de la Justice avait à l'origine fait valoir que le mandat restant et édenté n'invalidait qu'une partie de l'ACA, principalement des protections pour ceux qui avaient des conditions préexistantes. Désormais, et contre l'avis de son procureur général, le président a accepté de renverser toutes les dispositions fondamentales de l'ACA.

Des juristes et des experts de tous les horizons idéologiques ont critiqué la décision du juge O'Connor. Mais cela constitue une véritable menace pour l'ACA. Deux juges nommés par les républicains à la Cour d’appel du cinquième circuit (avec une personne nommée démocrate dissidente) ont confirmé l’essentiel de la décision d’O’Connor tout en lui renvoyant l’affaire pour examiner si des parties de la loi pouvaient être sauvées. Pendant ce temps, les procureurs généraux des États démocrates ont persuadé la Cour suprême d'entendre l'affaire. Le décès de la juge Ginsburg et la nomination par le président Trump du juge de la cour de circuit, Amy Coney Barrett, pour la remplacer, accentuent la menace existentielle pesant sur l'ACA. Barrett a vivement critiqué les décisions antérieures de la Cour suprême confirmant la constitutionnalité de la loi.

Les développements actuels montrent comment la présidence administrative peut exploiter son contrôle sur le ministère de la Justice pour fusionner avec les fonctionnaires du même parti pour atteindre ses objectifs politiques. Ils sont également pertinents pour le débat en cours entre les politologues sur la question de savoir si les juges fédéraux sont mieux perçus comme des partisans en robe, dont le comportement de vote sur les questions politiques importantes reflète celui du parti du président qui les a nommés. Jusqu'à présent, les récentes décisions de justice sur le mandat individuel ont fidèlement suivi le modèle des partisans en robe. Il reste à voir si la décision en instance de la Cour suprême reflète ce schéma.

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *