Alors que la crise des coronavirus se poursuit, la pression économique et les défis actuels des systèmes de santé ont aggravé les disparités entre les riches et les pauvres en matière d’accès et d’utilisation des soins de santé. L’expérience de l’Inde est particulièrement instructive, et pas seulement en raison de ses difficultés actuelles à gérer les exigences liées à la vaccination, aux infections et à l’hospitalisation liées au COVID-19.
Depuis 2005, plus de 270 millions de personnes en Inde ont échappé à la pauvreté. Cependant, le COVID-19 et les transitions démographiques et épidémiologiques en cours menacent d’inverser ces progrès. Alors que le gouvernement a introduit des réformes de santé majeures telles que la National Health Mission (2005) et Rashtriya Swasthya Bima Yojana (RSBY, 2008) pour répondre aux besoins des pauvres, la santé publique sous-financée a eu du mal à répondre aux besoins changeants de la population. Les dépenses publiques de santé ne représentaient que 1,17% du PIB de l’Inde en 2016, une part inférieure à la moyenne des pays à faible revenu (1,57%).
En 2018, 62,8% des personnes n’avaient pas d’assurance maladie. La plupart des ménages assument le fardeau des coûts des soins de santé, les dépenses personnelles représentant 58,7% des dépenses totales de santé. De plus, 1 ménage sur 5 subit des dépenses de santé catastrophiques ou appauvrissantes. Bien que le RSBY – un régime d’assurance maladie financé par l’État pour les ménages en dessous du seuil de pauvreté – ait représenté un grand pas vers les soins de santé universels, il a nettement sous-performé en raison d’un faible plafond de remboursement, d’une limite de cinq inscrits par ménage, de l’exclusion des soins ambulatoires et inscription. En outre, la gouvernance décentralisée de la santé en Inde entraîne la fragmentation des régimes d’assurance, contribuant à l’inefficacité et à l’iniquité systémiques.
Les plans ambitieux du Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana
Une décennie après le lancement de RSBY, le gouvernement a dévoilé Ayushman Bharat, une initiative nationale de santé avec une approche à deux volets. Premièrement, il a appelé à l’opérationnalisation de 150 000 centres de santé et de bien-être d’ici la fin de 2022; ceux-ci serviraient de plaques tournantes pour des soins de santé primaires complets. Deuxièmement, il a créé le Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana (PM-JAY), un régime d’assurance qui couvrirait les services de santé secondaires et tertiaires pour les communautés pauvres et vulnérables.
Un examen récent de PM-JAY par la Public Health Foundation of India et le Center for Policy Impact in Global Health, Duke University, a révélé les succès suivants:
- Couverture de la population plus large. Reconnaissant les limites du RSBY, PM-JAY vise à couvrir une base de bénéficiaires élargie de 107,4 millions de ménages sans limite d’âge, de sexe ou de taille de famille. L’admissibilité n’est pas strictement basée sur le revenu, ce qui signifie que la couverture est également étendue à d’autres groupes vulnérables. Depuis le lancement du dispositif en septembre 2018, plus de 150 millions de cartes de bénéficiaires ont été émises et près de 18 millions d’hospitalisations couvertes.
- Meilleur ensemble d’avantages et services portables. PM-JAY offre un maximum annuel nettement plus élevé de 500 000 roupies (6 670 $) aux ménages bénéficiaires. Plus de 125 000 personnes ont bénéficié de services «portables» – une fonctionnalité qui permet aux inscrits de bénéficier des avantages PM-JAY dans n’importe quel hôpital du pays, quel que soit leur pays d’origine – ce qui montre que le programme a comblé les lacunes pour ceux qui ne peuvent pas accéder aux soins dont ils ont besoin localement. .
- Protection renforcée contre les risques financiers. Ensemble, les réclamations de grande valeur – celles de plus de 30 000 roupies (400 $) – représentent 41% du paiement total des réclamations, ce qui suggère que PM-JAY a aidé des personnes à obtenir des soins qui auraient été auparavant des dépenses de santé personnelles ou catastrophiques.
La mise en œuvre de PM-JAY marque l’engagement du gouvernement en faveur du bien-être des populations les plus vulnérables et, plus largement, de l’avancement des soins de santé universels en Inde. Malgré des réalisations impressionnantes au cours de ses deux premières années, PM-JAY est confronté à de sérieux défis en matière d’équité, de qualité, d’efficacité et de durabilité:
- Mise en œuvre décentralisée et inéquitable. Si PM-JAY est une initiative nationale, sa mise en œuvre est entièrement déléguée aux États. En l’absence de mécanisme global pour combler les déficits de ressources, l’inscription et l’utilisation des services de PM-JAY sont concentrées dans les États plus riches tandis que les États plus pauvres sont laissés pour compte (Figure 1).
- Qualité et empanelment des fournisseurs déséquilibrés. Le manque d’infrastructures publiques et les soins de santé publics de mauvaise qualité sont des problèmes de longue date en Inde. Dans le cadre du PM-JAY, les États ayant des taux de pauvreté et une charge de morbidité plus élevés voient moins d’empanelment et d’accréditation des hôpitaux. Dans l’ensemble, la certification par le Conseil national d’accréditation des hôpitaux et des fournisseurs de soins de santé est limitée dans tous les États, ce qui soulève des problèmes de qualité (Figure 2).
- Services ambulatoires et préventifs négligés. À l’instar de son prédécesseur RSBY, PM-JAY ne couvre pas les soins ambulatoires, qui ont contribué à environ 60% des dépenses personnelles de l’Inde en 2016. En plus de ne pas minimiser efficacement le fardeau, l’objectif exclusif de PM-JAY sur l’hospitalisation favorise les services réactifs et peut détourner le comportement de recherche de soins des soins préventifs rentables.
- Préoccupations concernant la viabilité financière. Bien que l’utilisation élevée des services sous PM-JAY soit prometteuse, elle menace également la durabilité du système. Au rythme actuel d’hospitalisation, un rapport de 2019 prédit que si PM-JAY devait couvrir avec succès tous les bénéficiaires cibles, ses coûts de fonctionnement dépasseraient considérablement son allocation budgétaire. Alors que le déploiement de la vaccination progresse et que le nombre cumulé de cas de COVID-19 en Inde dépasse 17 millions, le budget déjà serré du gouvernement pour la santé est encore plus sollicité. Selon les estimations, en 2020, le produit intérieur brut de l’Inde se contracterait de 8%, la plus forte baisse en 70 ans. Même avec le doublement proposé du prochain budget de la santé, les conséquences à long terme de la pandémie mettent plus que jamais la viabilité financière du PM-JAY en danger.
Que faire maintenant
Pour l’avenir, le gouvernement indien doit envisager de nouvelles réformes pour faire progresser ses ambitions en matière de couverture sanitaire universelle. Les domaines les plus importants sont le financement, les coûts, la substitution et la qualité.
- La viabilité financière et le succès de PM-JAY sont liés à la disponibilité des fonds nécessaires à sa mise en œuvre, ainsi qu’à la volonté du gouvernement de respecter les engagements budgétaires à grande échelle et les priorités concurrentes créées par la pandémie.
- À plus long terme, rationaliser les coûts des intrants grâce à des évaluations des technologies de la santé, explorer les subventions croisées et la mise en commun entre les régimes publics d’assurance maladie existants et les achats stratégiques pour réduire les dépenses inutiles peuvent améliorer la durabilité.
- Bien que PM-JAY puisse aider à faire face aux chocs financiers dus à des dépenses hospitalières importantes et ponctuelles, il est essentiel d’éviter la substitution des soins primaires, qui peuvent gonfler les dépenses de santé. Les dépenses personnelles en soins ambulatoires, en particulier les médicaments, doivent être abordées en explorant l’intégration avec l’ensemble des avantages PM-JAY. De plus, il est important de rationaliser les références entre les centres de santé et de bien-être et les établissements PM-JAY.
- Enfin, la qualité des soins est essentielle au succès de PM-JAY. Étant donné que la majeure partie du système de santé de l’Inde est privatisée avec une réglementation souple, il est important de renforcer la capacité au niveau de l’État de recruter et de réglementer les prestataires privés. L’investissement dans les systèmes de santé au niveau des établissements est une autre approche clé pour garantir un accès et une prestation de services équitables à travers les divisions rurales-urbaines et riches-pauvres. Plus largement, des initiatives telles que la mission nationale de santé numérique peuvent également améliorer la gestion et la transparence des données.
