Alors que nous commençons à voir la lumière au bout du tunnel sombre de la pandémie, les inégalités dans la distribution des vaccins entre les pays font l’objet d’un examen minutieux. Une distribution inégale des vaccins n’est pas nécessairement injuste – après tout, certains groupes de population sont plus vulnérables que d’autres. Pourtant, par rapport aux mesures sensibles des besoins, l’inégalité actuelle est excessive. Les efforts pour stimuler et équilibrer le déploiement se sont galvanisés sous l’appel du clairon à #VaccinEquity, mais les progrès ont été lents et entachés de goulots d’étranglement.
Outre les diverses contraintes pratiques – y compris le financement, la logistique, la fabrication et les droits de brevet – trois idées fausses se dressent sur le chemin: l’idée que le COVID-19 est principalement une «maladie des pays riches»; une focalisation sur l’immunité des troupeaux qui nuit à l’objectif pressant de protéger le groupe prioritaire mondial; et la conviction que la correction de la thésaurisation des vaccins dans les pays riches réglera à elle seule l’équité des vaccins.
Un aperçu mondial de l’iniquité vaccinale
Des intérêts concurrents pour la diplomatie, l’économie et la santé mondiale façonnent la distribution internationale des vaccins, mais les éclipsant tous sont des principes éthiques universellement reconnus qui se concentrent sur le «besoin» et la «priorité pour les défavorisés». Les besoins englobent un spectre flou. Ils comprennent le fardeau de la morbidité (par exemple, COVID long), des effets sur la santé plus larges (par exemple, les maladies non gérées) et des effets socio-économiques plus larges (par exemple, la sécurité alimentaire et la pauvreté). Mais tant que cette pandémie fera rage, les besoins seront avant tout définis par la vulnérabilité à la mort prématurée – qui est non seulement dévastatrice mais aussi irréversible et donc difficile à compenser.
Quantifier les besoins est plus facile à dire qu’à faire. Les compromis combattent les compromis. Donner la priorité à ceux qui présentent un risque élevé de décès une fois infectés ou à ceux qui sont les plus susceptibles d’infecter ou d’être infectés? Prioriser en fonction des années de vie attendues restantes? Si oui, comment comparer les Nigériens de 60 ans avec une moyenne de deux ans pour vivre avec ceux de Norvège avec 23 ans restants? Et devrions-nous donner la priorité aux endroits avec des valeurs R élevées (le nombre de reproduction)? Dans l’affirmative, faisons-nous la distinction entre les situations de mauvais contrôle des infections dues à des facteurs structurels (par exemple, informalité) ou discrétionnaires (par exemple, un faible respect des règles relatives aux masques)?
Les trackers de l’équité vaccinale sur le site pandem-ic.com examinent les besoins massifs du monde en développement à travers le prisme de la classification des revenus. Ils se concentrent sur le «groupe prioritaire mondial», qui comprend les seniors vulnérables de plus de 60 ans et ceux du corps médical, et combinent ainsi les notions de vulnérabilité intrinsèque et extrinsèque (âge et exposition). La mesure pourrait être élargie en incluant des comorbidités telles que le diabète et l’hypertension qui sont également répandues dans les pays en développement. Ils pourraient également contrôler pour R, bien que des tests limités et la probabilité de nouvelles variantes poseraient un défi. L’avantage de notre approche est que les données sont disponibles de manière exhaustive.
La figure 1 montre ensuite le décalage entre la distribution des vaccins et les besoins mondiaux. Les pays à revenu élevé représentent 51 pour cent des doses administrées dans le monde, soit près du double de leur part dans le groupe prioritaire mondial. Les pays en développement représentent 71 pour cent du groupe prioritaire mondial mais ont administré 49 pour cent des vaccins. Les contrastes sont plus marqués pour les pays à faible revenu. La démographie est à l’origine de certains de ces résultats. Les pays en développement sont en moyenne plus jeunes, mais ils comptent plus de personnes âgées car leur population est collectivement beaucoup plus importante.
La figure 2 montre les capacités inégales de protection du groupe prioritaire dans la classification des revenus. Il évalue si les pays peuvent théoriquement couvrir le groupe prioritaire compte tenu des doses uniques administrées jusqu’à présent, avec une couverture totale de 200 pour cent. L’inégalité est énorme: les pays à revenu élevé ont eu la capacité d’inoculer 95% du groupe prioritaire d’un seul coup; dans le monde en développement, cette part n’est que de 39 pour cent. Plus grave encore, dans le monde en développement, les pays à revenu intermédiaire de la tranche supérieure ont couvert 44 pour cent, tandis que les pays à faible revenu seulement 2 pour cent.
Ne pénalisez pas les pays en développement pour une pandémie « moins visible »
Un argument possible pour justifier l’inégalité dans la distribution des vaccins est que «le COVID-19 est une maladie des pays riches, donc les pays riches méritent la priorité de la vaccination.» Nous répondrions que les pays en développement ne devraient pas être pénalisés parce que leur pandémie est «moins visible», la taille de la population diluant l’impact et la qualité des données l’obscurcissant. Les niveaux et la dynamique de la mortalité déclarée les taux en fait, varient considérablement selon les groupes de revenus (graphique 2). Le schéma habituel de mortalité par maladie infectieuse semble s’être inversé, les pays à revenu élevé étant les plus durement touchés. Mais cela ne diminue en rien le fait qu’un peu plus de 50 pour cent de tous les décès sont survenus dans le monde en développement (figure 3). Étant donné que les décès sont répartis sur une plus grande base de population, l’intensité signalée est diluée. Mais une vie perdue est une vie perdue. Au minimum, une préoccupation morale égale devrait s’appliquer; de manière plus appropriée, les défavorisés devraient recevoir la priorité.
L’idée que la pandémie a dépassé le monde en développement, y compris les pays les plus pauvres, est un mythe qui repose sur de mauvaises données. Les données rapportées sous-estiment largement la réalité. La démographie à elle seule suggère que la part des pays en développement dans le bilan mondial des décès devrait osciller autour de 70%, et non de 50%. Tous les pays ont des difficultés avec la qualité des données, mais des tests plus limités et des systèmes d’enregistrement de l’état civil plus faibles aggravent les défis dans le monde en développement. Seulement 1 décès sur 4 imputable au paludisme est détecté dans le monde; dans certains milieux à faible revenu, il peut être de 1 sur 20. Sans surprise, une récente étude de surveillance post-mortem en Zambie a révélé que, parmi les personnes décédées dans une grande morgue, 1 sur 5 était séropositif, même si aucun ne l’avait fait avant le décès. En ce qui concerne les nouvelles variantes et les «nouvelles nouvelles variantes», n’oublions pas non plus que nous pouvons tous être vulnérables et avoir besoin de protection.
Donner la priorité au groupe prioritaire mondial, s’inquiéter de la couverture universelle plus tard
Une deuxième idée fausse concerne l’équité des vaccins elle-même. L’équité vaccinale est souhaitable en raison des notions de base de la moralité. Beaucoup ont également fait appel à des arguments d’externalité: l’équité en matière de vaccins aide à atténuer la transmission internationale et à museler de nouvelles variantes. C’est donc dans l’intérêt de tous. Après tout, la pandémie n’est pas terminée tant qu’elle n’est pas terminée partout.
Mais une couverture universelle ou quasi universelle pour atteindre l’immunité collective mondiale ne doit pas être assimilée à l’équité vaccinale. L’immunité collective mondiale en tant que résultat final peut être compatible avec l’équité vaccinale si chacun est également protégé par rapport à ses besoins. Mais nous devons également pratiquer l’équité vaccinale tout au long de la trajectoire vers l’immunité collective mondiale.
Un appel à des arguments d’externalité (à savoir, le risque d’infection) peut inciter les gens à pratiquer une plus grande solidarité au-delà des frontières. Mais même avec le soutien d’un intérêt personnel éclairé, nous devons toujours veiller à ce que le groupe prioritaire mondial soit vacciné en premier. Les diabétiques âgés dans les pays en développement méritent la priorité sur les jeunes en bonne santé dans les pays à revenu élevé. Le scénario alternatif où nous séquençons l’immunité collective sur l’échelle des revenus entraînerait d’innombrables décès dans le monde.
En pratique, cela signifie que nous devons combler les lacunes de la figure 5 en priorité (voir pandem-ic.com pour une visualisation dynamique). La figure montre où nous en sommes sur l’équité en matière de vaccins par rapport au groupe prioritaire mondial, par pays et par classification de revenu. L’axe vertical montre la marge intensive de l’équité vaccinale: la capacité des pays à couvrir entièrement le groupe prioritaire des personnes âgées et du personnel médical avec des doses uniques, avec une couverture complète à 200 pour cent (les détails techniques sont disponibles ici). L’axe circulaire montre la marge étendue: la participation des pays au processus de vaccination. Comme le montre le graphique à prédominance vierge, beaucoup de progrès sont nécessaires dans les deux dimensions. Mais ce n’est pas un idéal utopique – c’est bien à notre portée collective.
Reliez l’équité en matière de vaccins à un programme de développement plus large
Une dernière idée fausse concerne l’équité en matière de vaccins de manière plus générale. Il convient de se souvenir de la performance du monde par rapport aux objectifs du Millénaire pour le développement. Nous avons atteint l’objectif de réduire la pauvreté monétaire cinq ans à l’avance. Mais les progrès sur tous les autres objectifs – les dimensions non liées au revenu du développement, y compris la santé, l’éducation, l’assainissement et autres – étaient beaucoup plus incomplets et hétérogènes. Ces dimensions représentaient les goulots d’étranglement persistants du développement qui ont laissé les pays derrière et ont motivé l’agenda 2030 plus large
Pour au moins trois raisons, l’appel à #VaccinEquity doit être lié à ce programme de développement plus large. Premièrement, parce qu’il ne suffira pas de réparer la thésaurisation des vaccins dans les pays riches et de les répartir plus équitablement entre les pays pour résoudre à eux seuls les inégalités de vaccination. Les inégalités et les carences dans l’ensemble de la chaîne d’approvisionnement à travers et à l’intérieur des frontières doivent être prises en compte. Deuxièmement, le mouvement pour l’équité en matière de vaccins doit attirer l’attention et étendre une plus grande solidarité avec d’autres inégalités en matière de santé et de développement dans le monde. Troisièmement, étant donné que les pandémies risquent de se reproduire, nous devons saisir l’occasion de briser le cycle de panique et de négligence et d’intensifier la préparation aux pandémies.
