Les prix élevés des médicaments sur ordonnance sont souvent cités comme une préoccupation majeure dans les sondages d'opinion publique; ce que les patients paient fréquemment reflète le prix courant d’un médicament, ce qui exclut les remises et les remises. Contrairement aux prix catalogue, qui ont augmenté de 5 à 10% par an pour les médicaments de marque au cours des cinq dernières années, les prix réels ou «nets» des médicaments n'ont augmenté que de 0 à 3% par an. L'écart entre les augmentations moyennes des prix catalogue et nets reflète la croissance rapide des remises, qui ne font baisser que les prix nets. Les remises sont des remises payées par les fabricants de médicaments après la délivrance d'une ordonnance aux assureurs, aux gestionnaires des prestations pharmaceutiques (PBM) et, dans le cas des médicaments génériques, aux pharmacies (soit directement, soit par l'intermédiaire de leurs agents d'achat).
En basant ce qu'ils remboursent – mais pas ce que les patients paient – sur les prix nets, les plans de santé économisent de l'argent. Dans la partie D de Medicare, l'écart grandissant entre les prix courants et les prix réels a augmenté les coûts des médicaments pour les patients et dilué la valeur de leur assurance, tout en abaissant les primes mensuelles pour les bénéficiaires.
Les prix élevés des médicaments continuent d'attirer une attention considérable de la part des décideurs fédéraux. Au cours de l'année écoulée, la Chambre a adopté (avec un soutien majoritairement démocrate) une importante réforme législative visant à réduire considérablement les prix des médicaments (HR 3), et le Comité sénatorial des finances a publié (avec un soutien bipartisan) la loi de 2020 sur la réduction du prix des médicaments sur ordonnance. Récemment, le 24 juillet 2020, le président Donald Trump a signé quatre décrets décrits par la Maison Blanche comme destinés à réduire les coûts des médicaments sur ordonnance. Un décret élève la perspective de partager les remises avec les bénéficiaires de Medicare Part D au comptoir de la pharmacie dans l'espoir de réduire les dépenses personnelles des patients en médicaments d'ordonnance.
Les remises sur les médicaments ont considérablement augmenté au cours de la dernière décennie, atteignant parfois 50 pour cent ou même plus du prix courant. Le pourcentage des dépenses totales en médicaments de la partie D de Medicare compensé par les remises sur les médicaments de marque est passé de 11,3% en 2010 à 25,0% en 2018. Comme l'exige Medicare, les assureurs ont à leur tour réduit les primes mensuelles de la partie D par les remises qu'ils collectent, qui en 2018 totalisait 24 milliards de dollars et représentait la différence entre les prix nets plus élevés (avant remise) et les prix nets inférieurs (après remise). (Tableaux IV.B8 et IV.B.10: Medicare exige que des données soient déclarées sur les remises des fabricants versées aux assureurs et aux PBM, mais pas aux pharmacies, ce qui entraîne la collecte de données sur les remises pour les médicaments de marque mais non génériques.) Application des remises aux réduire les primes permet d'économiser un montant égal pour tous les inscrits, mais baser le partage des coûts sur le prix courant des médicaments (comme cela est fait dans la partie D) augmente les frais directs pour ceux qui utilisent des médicaments avec des rabais, en particulier pour les patients qui prennent des médicaments à rabais élevé .
En plus d'augmenter les coûts pour ce sous-ensemble de bénéficiaires, la tendance à augmenter les prix catalogue et les remises dilue également la valeur de la couverture Medicare pour les bénéficiaires, de sorte que la partie D offre moins de protection financière. En effet, la conception standard des prestations de la partie D comprend des paramètres de partage des coûts pour les patients qui reflètent généralement les prix des médicaments avant remboursement – soit directement, soit par le biais d'une conception de régime actuariellement équivalente. Au fil du temps, à mesure que les rabais ont augmenté, mais que ces paramètres de partage des coûts ont continué de refléter les prix avant remboursement, les patients ont payé une part plus élevée des dépenses nettes en médicaments dans l'ensemble, ce qui a réduit la valeur globale de l'avantage de la partie D.
Exiger que les plans et les PBM partagent les remises avec les patients de Medicare Part D au comptoir de la pharmacie – d'abord mis en avant l'année dernière par le ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) et le HHS Office of Inspector General et suggéré dans le récent décret exécutif – soulève les parties prenantes les préoccupations concernant l'augmentation des prix des médicaments et les dépenses fédérales. Dans cet article, nous décrivons comment la croissance des rabais a affecté les patients de Medicare Part D et analysons les approches pour résoudre les problèmes, en expliquant en quoi certains des défis du programme Medicare diffèrent du défi de l'assurance commerciale, où certaines étapes majeures ont déjà été franchies. pris. Nous recommandons que la législation exige qu'une approximation du montant du remboursement pour un médicament soit créditée aux patients.
Remboursements et mode de règlement des demandes de remboursement de médicaments
Lorsque les patients assurés se procurent des médicaments sur ordonnance dans les pharmacies, les réclamations aux assureurs sont généralement traitées en temps réel au point de vente, un peu comme un achat par carte de crédit. La pharmacie reçoit une confirmation concernant le statut d’assuré du patient, que le médicament est couvert, si des exigences particulières (comme une autorisation préalable) s’appliquent et combien le patient doit payer de sa poche. Ces dispositions fonctionnent généralement bien pour les patients, sauf lorsque le partage des coûts entre les bénéficiaires est basé sur des prix non actualisés et que les remises sont substantielles.
Les tentatives visant à garantir que les rabais sont répercutés sur les consommateurs sont confrontées à trois défis. Premièrement, les fabricants et les PBM (qui négocient au nom des régimes de santé) considèrent les termes des accords de remise comme des secrets commerciaux confidentiels. Deuxièmement, le montant exact d'un remboursement reflète souvent le rendement réel calculé après la fin d'une période déterminée (par exemple, un trimestre ou une année), ce qui fait que le montant spécifié dans le contrat n'est pas connu lorsqu'une ordonnance est délivrée. Troisièmement, les autorités antitrust telles que la Federal Trade Commission (FTC) ont une position de longue date selon laquelle la transparence concernant les prix réels nuira à la concurrence, facilitera la collusion et entraînera des prix réels plus élevés.
Dans la partie D de Medicare et de nombreux plans de santé commerciaux, les remises ne réduisent pas le montant payé par un patient assuré qui utilise le médicament, mais sont plutôt versées sous forme de paiement global au PBM, qui à son tour transfère tout ou partie du montant à l'assureur. . Dans un marché concurrentiel, ces paiements aux émetteurs et aux PBM seront répercutés sur les consommateurs sous une forme ou une autre. Plus précisément, les remises peuvent être attribuées uniquement à des primes moins élevées, pour ne réduire que ce que les patients paient ou pour réduire partiellement les primes et le partage des coûts.
Le problème
Prenons quatre exemples dans lesquels un fabricant double le prix courant d'un médicament, de 500 $ à 1 000 $, mais négocie aussi récemment un rabais de 50 pour cent – 500 $ – avec un PBM. Le PBM partage ce rabais avec l'assureur, de sorte que le prix net à l'assureur avant d'envisager le partage des coûts par le bénéficiaire est inchangé à 500 $. Dans le premier cas, supposons que le partage des coûts pour le patient est fixé à un certain nombre de dollars par ordonnance – comme une quote-part fixe de 35 $ – sans franchise; le changement du prix courant de 500 $ à 1 000 $ ne changerait ni ce que paie le patient (35 $) ni le coût du régime après avoir tenu compte à la fois du nouveau remboursement et de la contribution du bénéficiaire (465 $). Supposons dans le second cas que l’assurance du patient a une coassurance (par exemple, 25 pour cent) basée sur des prix catalogue majorés sans franchise, plutôt qu’une quote-part fixe; le paiement du patient doublerait, passant de 125 $ à 250 $.
Dans un troisième cas, avec une franchise de 1 000 $ ou plus (et aucun partage des coûts subséquent), le coût pour le bénéficiaire passerait de 500 $ à 1 000 $. Dans un quatrième cas, avec la franchise de 435 $ et le partage des coûts de 25% qui sont standard dans la partie D, les frais remboursables des bénéficiaires augmenteraient de 125 $, passant de 451 $ à 576 $.
Dans tous les cas sauf le premier d'une quote-part fixe et sans franchise, le coût pour l'assureur chuterait considérablement: de 125 $ dans le second cas de coassurance de 25%; de 500 $ dans le troisième cas à franchise élevée; et 125 $ dans le quatrième cas standard de Medicare Part D. Les prix catalogue plus élevés augmentent ce que les patients paient de leur poche et réduisent les dépenses du régime par un montant compensatoire, ce qui réduit les primes dans la partie D.Les patients qui utilisent des médicaments coûteux et hautement remboursés paient beaucoup plus, tandis que les inscrits en bonne santé économisent de l'argent grâce à la réduction de la prime. En outre, l'augmentation des prix catalogue expose les bénéficiaires à plus de risques et réduit l'exhaustivité de la couverture d'assurance.
Ces exemples simplifiés illustrent ce qui s'est passé dans Medicare Part D au cours de la dernière décennie. Les patients de Medicare qui utilisent des médicaments à rabais élevé ont payé beaucoup plus qu'ils ne l'auraient fait si les prix catalogue et les rabais n'avaient pas augmenté rapidement. Nos analyses suggèrent que cette dynamique a conduit environ la moitié des bénéficiaires de la partie D qui ne reçoivent pas de subventions aux faibles revenus (non-LIS) à payer plus de leur poche qu'ils ne le feraient si le partage des coûts était plutôt basé sur le prix net, avec environ 20 pour cent payant plus de 100 $ de plus par année. (Le LIS protège les bénéficiaires éligibles des prix élevés des médicaments en demandant à Medicare – et non aux patients – de payer la majeure partie ou la totalité du partage des coûts.)
Effet des prix catalogue plus élevés sur les coûts de la partie D de Medicare
Il est possible que la hausse des prix catalogue accompagnée de la hausse des rabais ait également augmenté les dépenses fédérales pour Medicare Part D, mais il est difficile de déterminer l'impact sur les dépenses. La hausse des prix catalogue conduit les bénéficiaires à se rendre plus rapidement au trou de beignet, puis à des prestations catastrophiques, où Medicare paie 80% des dépenses en médicaments. En fait, nous constatons que 36% des bénéficiaires non-LIS qui ont atteint une couverture catastrophique en 2017 ne l'auraient pas fait si le partage des coûts avait été basé sur des prix nets plutôt que sur des prix catalogue, ce qui aurait réduit les dépenses fédérales de réassurance pour les bénéficiaires non-LIS de 19 pour cent. Mais la manière complexe dont les dépenses fédérales pour la partie D sont déterminées rend l'effet net des remises sur les dépenses fédérales de la partie D flou et dépasse la portée de ce poste.
Cependant, le fait que les bénéficiaires de la partie D ont tendance à préférer les régimes à faible prime crée une forte incitation pour les PBM à privilégier les médicaments avec des remises importantes, puisque ces remises permettent aux régimes de la partie D de réduire les primes. Ainsi, au lieu de créer des incitations pour les régimes et leurs PBM à préférer les médicaments au coût net le plus bas, le système actuel favorise plutôt les médicaments avec des rabais élevés. À son tour, cela crée un système d'incitations qui peut conduire à une augmentation globale des dépenses en médicaments.
Pourquoi une solution est compliquée
Si le partage des remises avec les patients au point de vente permettrait de remédier à ces distorsions, cela pourrait augmenter les primes de Medicare Part D, décrites dans les projections du Congressional Budget Office (CBO) et du Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Office of the Actuary. , qui aurait dissuadé l'administration Trump de poursuivre des initiatives visant à interdire les rabais ou à les partager proportionnellement avec les patients. (Les détails du décret récemment publié pour transférer les rabais aux bénéficiaires de la partie D, qui exigent que ni les primes, ni les dépenses fédérales, ni les frais remboursables totaux des patients ne soient augmentés par la politique, sont contraires aux conclusions de l'OBC et l'actuaire de la CMS – les marqueurs officiels du gouvernement. En conséquence, le décret pourrait être davantage axé sur le symbolisme que sur la réduction des prix des médicaments.) Même si les bénéficiaires seraient peut-être mieux lotis d'une combinaison de primes plus élevées, de partage des coûts moindre et de assurance, cela pourrait être une vente difficile en raison de la certitude que tous les inscrits paient un peu plus en primes mensuelles augmentées par rapport à l'incertitude de certains bénéficiaires qui paient potentiellement beaucoup plus en partage des coûts pour les médicaments à rabais élevé avec des prix de liste élevés.
Outre les préoccupations concernant l’impact de l’augmentation des primes moyennes de la partie D, un changement – interdisant les remises ou exigeant qu’elles soient visibles pour les partager avec les patients – pourrait augmenter le coût des médicaments en augmentant la transparence des prix, facilitant la collusion sur les prix et limitant le pouvoir de négociation des payeurs lier les prix inférieurs d'un fabricant de médicaments à un volume de ventes plus élevé. D'un autre côté, certains analystes ont projeté que l'interdiction ou l'obligation de partager les montants précis des remises au point de vente pourrait réduire les coûts des médicaments en renforçant les incitations à créer des formulaires autour des médicaments dont le coût net est le plus bas.
Les règles actuelles exigent que les plans de la partie D révèlent le point de vente ou les prix catalogue de chacun de leurs médicaments. Cela se produit parce que le statut de Medicare divise l'avantage de la partie D en quatre segments différents, chacun ayant des exigences de partage des coûts spécifiées. La première partie de la prestation comprend les montants inférieurs à la franchise. La deuxième partie commence à la franchise et se termine à la «limite de couverture initiale». La troisième partie de la prestation (le trou de beignet) commence à la limite de couverture initiale et se termine au seuil catastrophique. La dernière partie de l'avantage comprend toutes les dépenses au-dessus du seuil catastrophique.
Pour les plans de la partie D standard non améliorés, la coassurance doit être égale à exactement 25% du prix d’un médicament au-dessus de la limite de couverture initiale (troisième partie ci-dessus) et 5% du prix d’un médicament au-dessus du seuil catastrophique (quatrième partie ci-dessus). Cela facilite la rétro-ingénierie des prix des médicaments – simplement en multipliant la coassurance de 25% par quatre (ou la coassurance de 5% par 20). Ainsi, soit interdire les rabais, soit les partager avec les patients révélerait des prix nets, ce qui pourrait réduire la concurrence et faciliter la collusion sur les prix: un manque de transparence des prix profite aux régimes de santé et aux PBM car les fabricants sont plus susceptibles d'offrir des prix plus bas ou des rabais plus élevés si leurs concurrents le veulent. ne le sachez pas, et ne sera donc pas en mesure de faire correspondre ces offres rapidement. Comme indiqué précédemment, la FTC a affirmé à plusieurs reprises qu'une plus grande transparence des prix augmenterait – et non diminuerait – les coûts réels des médicaments.
Que pouvons-nous apprendre du marché commercial?
Comme expliqué plus en détail ci-dessous, les assureurs commerciaux, tels que United Healthcare, ont récemment adopté une politique de soustraction d'un montant lié à la remise de ce que le patient doit payer au point de vente. Dans leur activité de couverture basée sur l’employeur et de couverture individuelle, United Healthcare et d’autres assureurs ont été en mesure d’adopter cette approche car les règles de Medicare spécifiant la coassurance en tant que pourcentage exact du prix d’un médicament ne s’appliquent pas. Par conséquent, les assureurs commerciaux sont en mesure de réduire le montant payé par un bénéficiaire pour un médicament sans révéler automatiquement le prix net réel ou le montant de la remise, en gardant secrets les remises et les prix négociés. Cette approche permet également de gérer le fait que les montants des remises varient en fonction de la performance de l’assureur ou du PBM en matière de volume de pilotage, qui ne sera connue qu’après la distribution des médicaments aux patients.
Les remises qui reposent sur les performances réelles au cours d'une période ultérieure posent un défi technique pour le partage des économies avec les patients au point de vente – à la fois pour Medicare Part D et les plans commerciaux – car le montant de la remise n'est pas connu au moment où une ordonnance est délivrée . Dans la mesure où les négociateurs souhaitent conserver les remises basées sur les performances, les fabricants de produits pharmaceutiques et les PBM pourraient investir dans une modélisation sophistiquée pour projeter les remises attendues sur la base de données antérieures. Par exemple, des accords négociés pourraient spécifier la méthodologie de projection, et les rabais estimés qui en résultaient pourraient être mis à jour périodiquement pour incorporer les données réelles les plus récentes. On pourrait caractériser une telle approche comme l'établissement d'un «cadre d'image» (par exemple, la spécification d'un modèle économétrique) avec le calendrier (par exemple, trimestriel) et le processus de mise à jour de routine de «l'image» dans le cadre d'image; cela permettrait de mettre à jour les montants de remise sans avoir à mettre à jour les accords de remise. Une modélisation minutieuse combinée à des données détaillées devrait produire des estimations prospectives qui suivent assez étroitement ce qu'auraient été les remises si elles étaient calculées rétroactivement sur la base du rendement réel.
Le défi de la transparence des prix
Un éventail de mécanismes possibles permettrait aux patients assurés commercialement de partager les économies associées aux remises tout en maintenant le secret des négociations, dont certaines sont actuellement utilisées. Le défi consiste à trouver un équilibre entre le fait que les patients partagent proportionnellement la différence entre la liste d’un médicament et les prix nets, d’une part, et de ne pas révéler aux concurrents – qu’il s’agisse de plans ou de fabricants – la remise négociée et le prix net d’autre part. Une option serait que les assureurs basent le partage des coûts sur des quotes-parts fixes, et non sur la coassurance. Ils pourraient également appliquer la coassurance au coût moyen d'un groupe de médicaments dont les coûts nets sont généralement similaires.
Une autre option aurait des pourcentages de coassurance pour un ensemble de médicaments individuels variant dans une fourchette. Connaître le prix moyen ou le montant moyen de coassurance pour un groupe de médicaments – mais pas le prix réel ou le pourcentage de coassurance pour un médicament particulier – garderait les conditions négociées confidentielles et empêcherait la «rétro-ingénierie» des prix nets ou des montants de remise. Permettre aux prix réels et aux pourcentages de coassurance pour les médicaments à forte remise de s'écarter des prix moyens déclarés publiquement et des pourcentages moyens de coassurance applicables à un groupe de médicaments maintiendrait la confidentialité des prix nets et des remises négociées.
Comme expliqué ci-dessus, les exigences de Medicare selon lesquelles la coassurance pour les médicaments sur ordonnance équivaut exactement à 25% au-dessus de la franchise et à 5% au-dessus du trou de beignet signifient actuellement que les plans de la partie D ne peuvent appliquer aucune de ces stratégies. Cependant, la CMS pourrait potentiellement utiliser son autorité administrative pour permettre aux plans de la partie D d'adopter ces approches.
Le défi de l'augmentation des primes
Bien que le partage des remises avec les patients afin de réduire leurs dépenses personnelles entraînerait probablement à la fois des assureurs commerciaux et des régimes de la partie D des frais de médicaments plus élevés, les assureurs commerciaux ont beaucoup plus de flexibilité pour éviter qu'une telle police augmente visiblement les primes que les régimes de la partie D. . Cela se produit parce que les primes de l'assurance commerciale diffèrent de Medicare Part D de manière importante. L'assurance commerciale regroupe généralement les prestations de médicaments avec la couverture santé globale, de sorte que le coût des primes associé à la couverture des médicaments n'est pas identifié séparément. Les données sur les dépenses nationales de santé (NHE) indiquent que les coûts des médicaments représentent 10,8 pour cent des dépenses d'assurance commerciale; Ainsi, si le partage des remises avec les patients entraînait une augmentation de 8% du coût moyen associé à la couverture des médicaments, cela se traduirait par une augmentation de seulement 0,9% du coût global de l'assurance commerciale. (Il est intéressant de noter que le Health Care Cost Institute (HCCI) rapporte que les dépenses en médicaments représentent 19% du coût de l'assurance commerciale; bien qu'il y ait d'autres raisons à la différence, l'estimation de HCCI – contrairement aux données NHE – exclut les rabais.)
De plus, l'assurance commerciale a généralement la flexibilité de modifier les éléments importants des prestations pharmaceutiques et non pharmaceutiques, la valeur actuarielle de l'assurance par rapport au partage des coûts et la répartition des primes entre les employeurs et les employés. En conséquence, il est peu probable que des changements modestes dans le coût de l'assurance-médicaments soient visibles pour les inscrits assurés commercialement – ils seraient plutôt faibles par rapport au coût global de l'assurance maladie et pourraient être facilement compensés par d'autres changements modestes dans les avantages ou le financement.
Ces changements sont plus visibles dans la partie D. Dans la mesure où les régimes répercutent le montant, une augmentation de 8% des coûts des médicaments de la partie D augmenterait la partie moyenne payée par le bénéficiaire de la prime de la partie D d'environ 2,62 $, passant de 32,74 $ à 35,36 $.
Les régimes autonomes de la partie D n'offrent pas cette flexibilité aux assureurs commerciaux. Le statut de Medicare a explicitement créé une nouvelle prestation de médicaments d'ordonnance ambulatoire autonome avec une prime de bénéficiaire distincte. La loi actuelle spécifie précisément les formules de répartition des coûts des médicaments sur ordonnance entre la subvention gouvernementale et les primes des bénéficiaires, de sorte que toute augmentation des coûts du régime entraînerait automatiquement des augmentations mensuelles des primes de la partie D. En imposant des exigences strictes en matière de partage des coûts et des avantages, la partie D empêche effectivement de compenser une augmentation des coûts du régime causée par le partage des remises afin de réduire les coûts directs des bénéficiaires par d'autres changements. CMS publie annuellement les primes du plan Partie D sur un site Web largement utilisé qui facilite la comparaison des nouvelles primes de l'année en cours et de l'année à venir, ainsi que la comparaison des primes de différents plans. Par conséquent, même une augmentation modeste des coûts du régime, alimentée par une réduction du partage des coûts entre les bénéficiaires, entraînera des augmentations très visibles des primes de la partie D.
Cependant, il convient de reconnaître que seule une minorité de personnes inscrites à la partie D serait directement sujette à la totalité de ces changements. Quarante-quatre pour cent des inscriptions à la partie D sont dans des plans intégrés Medicare Advantage avec des avantages de la partie D (MA-PD). Alors que les régimes MA-PD déterminent séparément les primes de la partie D conformément aux règles du programme de la partie D, la plupart des régimes de la partie D utilisent des dollars de prestations supplémentaires pour compenser une partie ou la totalité des primes de la partie D des bénéficiaires. Par conséquent, alors que les augmentations des primes de la partie D réduiraient les fonds disponibles pour les régimes à investir dans d'autres prestations, les augmentations modestes des primes de la partie D seraient probablement absorbées plus facilement par ces régimes que les régimes autonomes de la partie D.
Parmi les 56 pour cent des bénéficiaires inscrits à des régimes autonomes de la partie D, 47 pour cent d'entre eux (26 pour cent de tous les inscrits de la partie D) reçoivent des subventions à faible revenu, de sorte que les augmentations de primes seraient principalement supportées par le gouvernement fédéral plutôt que par le bénéficiaire. De plus, 18% des inscrits autonomes de la partie D (10% de tous les inscrits de la partie D) sont inscrits à des régimes autonomes de la partie D parrainés par l'employeur, où les employeurs subventionnent souvent les primes. En effet, seulement 20% de tous les inscrits à la partie D sont inscrits à la partie D autonome sans LIS ni parrainage d'employeur. Ainsi, les augmentations potentielles des primes associées au partage des remises au point de vente ne seraient absorbées directement que par une minorité de bénéficiaires de la partie D, même si elles pourraient entraîner une augmentation des autres dépenses.
En résumé: Solutions pour Medicare Partie D
Le partage des remises avec les patients pose deux défis beaucoup plus importants dans Medicare Part D que dans l'assurance commerciale: comment partager les remises sans nuire à la concurrence et le refus politique de faire augmenter les primes mensuelles. Un troisième problème, le partage des remises en fonction de la performance au point de vente, pose des problèmes techniques similaires pour l'assurance commerciale et la partie D, mais peut être résolu, comme les assureurs commerciaux l'ont déjà fait, en basant les paiements sur des estimations prospectives plutôt que sur des montants réels de remises.
Le maintien de la confidentialité des prix nets et des remises lors du partage des remises avec les patients pourrait se faire soit en modifiant administrativement les règles de la partie D, soit en légiférant sur des réformes. Des règles modifiées pourraient permettre d'utiliser des moyennes pour approximer les prix réels et les pourcentages réels de coassurance, selon les principes évoqués ci-dessus. Donner aux assureurs de la partie D la souplesse nécessaire pour approximer les montants de coassurance éviterait de révéler les prix réels au point de vente.
Cependant, Medicare devrait également mettre en place des garde-fous garantissant que les assureurs transmettent de manière appropriée les remises aux patients afin de réduire le partage des coûts plutôt que de détourner certaines des remises destinées aux patients vers des réductions de primes dans l'espoir d'augmenter leur part de marché. Par exemple, les règles du CMS peuvent exiger non seulement que chaque assureur doit partager avec les patients au total 25 pour cent des dollars de remise (et 5 pour cent dans la fourchette catastrophique), mais aussi que des remises soient allouées pour garantir que la coassurance payée par les patients utilisant les médicaments remboursés se rapprochent de manière appropriée des prix nets. En plus de garantir l'équité, les règles pourraient empêcher les stratégies privilégiées de sélection des risques qui redistribueraient les remises aux médicaments utilisés principalement par des personnes relativement en bonne santé.
Les préoccupations des bénéficiaires concernant l'augmentation des primes de la partie D pourraient être résolues en combinant la législation pour partager les rabais avec les patients avec des réformes législatives plus larges du programme de la partie D. Le Comité sénatorial des finances et la Commission consultative sur le paiement de Medicare ont présenté des propositions de réforme de la partie D; ces propositions restructureraient la conception des prestations de la partie D afin d’améliorer ses incitatifs et son alignement sur la façon dont le programme et le marché des médicaments sur ordonnance ont évolué depuis la création de la partie D. Les deux propositions entraîneraient des réductions des dépenses fédérales; une partie des économies pourrait être consacrée à la compensation de l'augmentation des primes qui résulterait du partage des rabais avec les bénéficiaires.
