La santé fait partie intégrante du bien-être. L'indice de développement humain des Nations Unies utilise l'espérance de vie (avec le PIB par habitant et l'alphabétisation) comme l'un des trois indicateurs clés du bien-être humain dans le monde. Dans cet article, je discute de l'inégalité de l'espérance de vie aux États-Unis et examine certains des facteurs sous-jacents de son évolution au cours des dernières décennies.
Je décrirai des preuves dans la littérature sur la santé selon lesquelles, premièrement, l'inégalité de l'espérance de vie aux États-Unis augmente, et deuxièmement, l'espérance de vie est devenue de plus en plus corrélée au revenu. Cependant, je soutiendrai également que le mécanisme au travail est plus compliqué qu'un revenu plus élevé qui fait augmenter l'espérance de vie. En particulier, je citerai des preuves que les indicateurs d'accès aux soins de santé ne sont pas fortement corrélés à l'espérance de vie des personnes à faible revenu. Au lieu de cela, je soutiendrai que les changements dans l'incidence des comportements malsains expliquent en grande partie l'augmentation de l'inégalité de l'espérance de vie. Plus précisément, je montrerai que la distribution changeante du tabagisme dans l'ensemble des revenus explique le renforcement de la relation entre l'espérance de vie et le revenu.
Le graphique ci-dessous représente les estimations de l'espérance de vie moyenne par comté (de l'Institute of Health Metrics and Evaluation, IHME) en fonction du revenu journalier par habitant du BEA pour 1995 (en bleu) et 2010 (orange). Chaque point représente un comté et sa taille est proportionnelle à la population du comté. Nous constatons qu'au cours de ces quinze années, l'espérance de vie dans les comtés des États-Unis a considérablement augmenté – le 25e centile de la répartition de l'espérance de vie pondérée en fonction de la population en 2010 est supérieur au 75e centile de celui de 1995. Cependant, nous constatons également que la distribution de 2010 est plus inégale que la distribution de 1995: de nombreux comtés jouissent d'une espérance de vie beaucoup plus élevée que la moyenne, mais une bande de comtés – les points qui chevauchent encore la distribution de l'espérance de vie de 1995 – sont à la traîne. L'intervalle interquartile (la différence entre le 75e et le 25e centile, également une mesure de la variabilité de la distribution) est passé de 2,38 ans en 1995 à 2,73 ans en 2010.
Plus frappant, nous constatons que l'espérance de vie dans le comté est beaucoup plus étroitement liée au revenu personnel du comté en 2010 qu'en 1995. Les lignes bleues et oranges à travers les nuages de points montrent les lignes les mieux adaptées entre l'espérance de vie du comté et le revenu journalier du comté. en 1995 et 2010. Il est immédiatement évident que la ligne orange est plus raide que la ligne bleue; l'espérance de vie est plus corrélée au revenu en 2010 qu'en 1995. Une augmentation de 10% du revenu du comté était associée à une augmentation de l'espérance de vie moyenne en 1995 de trois mois et demi – contre une augmentation de cinq mois et demi en 2010. Il est également évident que les points oranges (pour 2010) tombent plus étroitement autour de la ligne orange que les points bleus autour de la ligne bleue. Le revenu du comté de Log a expliqué 14 pour cent de la variabilité globale de l'espérance de vie moyenne entre les comtés en 1995, mais en 2010, il expliquait près du tiers de cette variation.
En regardant le graphique, on peut être tenté de conclure que la corrélation qu'il trace est causale – avoir un revenu élevé est désormais plus important pour accéder à des soins médicaux de qualité, ce qui prolonge à son tour la vie. Cependant, l'histoire est plus compliquée. Dans un article historique de 2016 Journal de l'American Medical Association, Raj Chetty et ses coauteurs étudient les corrélats de l'espérance de vie des pauvres dans les zones de navettage américaines. Ils constatent que les plus grands déterminants de l'espérance de vie chez les personnes à faible revenu sont les variables comportementales, comme le tabagisme, l'obésité et les taux d'exercice. Étonnamment, les mesures de l'accès aux soins de santé, telles que la fraction des pauvres qui ont une assurance ou la fourniture de soins préventifs, ne sont pas corrélées avec l'espérance de vie des pauvres, pas plus que les mesures de la santé économique d'un comté, telles que son taux de chômage.
Les travaux récents de Chen, Persson et Polyakova (2019), qui étudient le gradient de la mortalité par rapport au revenu en Suède, illustrent encore plus clairement les limites des produits de santé comme moyen d'augmenter l'espérance de vie. Contrairement aux États-Unis, la Suède a une assurance maladie universelle, garantissant l'accès à un niveau de base de services de santé à tous, quel que soit leur revenu. Cependant, Chen et al. (2019) montrent que bien que la mortalité suédoise (la probabilité de mourir l'année prochaine à 59 ans) soit inférieure à la mortalité américaine pour les riches comme pour les pauvres, les pentes des deux gradients sont similaires. C'est-à-dire que l'augmentation d'un centile supplémentaire dans la distribution des revenus suédoise entraînerait une réduction de la mortalité très similaire à celle d'une augmentation d'un centile dans la distribution des revenus aux États-Unis. Cela donne à penser que l’accès aux soins n’est pas un problème, car l’accès des Suédois n’est généralement pas lié à leurs revenus.
Je conclus en montrant que le renforcement de la relation entre l'espérance de vie dans les comtés et les revenus des comtés aux États-Unis peut s'expliquer statistiquement par une troisième variable: le taux de tabagisme. Pour ce faire, j'utilise les données sur la prévalence du tabagisme aux États-Unis par comté de 1995 à 2010 de l'IHME. (Cet ensemble de données s'étend de 1996 à 2012; j'utilise les chiffres de 1996 pour 1995 pour correspondre à l'ensemble de données sur le revenu du comté). Le graphique suivant montre que la relation entre la prévalence du tabagisme et le revenu dans les comtés américains s'est renforcée au fil du temps, reflétant la relation entre l'espérance de vie et le revenu. Non seulement le taux de tabagisme aux États-Unis a diminué, en moyenne, au cours de ces quinze années, mais il a diminué beaucoup plus dans les endroits à revenu élevé que dans les endroits à faible revenu.
Enfin, le dernier graphique compare les valeurs résiduelles de l'espérance de vie et du revenu en 1995 et 2010, en soustrayant les prévisions des valeurs de l'espérance de vie et du revenu en fonction de la prévalence du tabagisme chaque année, comté par comté. Désormais, les deux nuages de points sont superposés et les lignes les mieux ajustées – les relations entre l'espérance de vie et le revenu, en contrôlant la prévalence du tabagisme, en 1995 et en 2010 – sont presque identiques. En fait, en contrôlant les changements de la prévalence du tabagisme, le revenu explique à peu près la même (faible) part de la variation entre les comtés de l'espérance de vie moyenne en 2010 qu'en 1995. Le renforcement de la relation entre le revenu et l'espérance de vie que nous observé précédemment s'explique entièrement par l'intensification de la relation entre le revenu et la prévalence du tabagisme.
Alors que le revenu semble désormais plus important pour les résultats de santé qu'il ne l'a été depuis une génération, paradoxalement, la redistribution du revenu et des ressources de santé qu'il achète ne semble pas suffisante pour améliorer les résultats de santé des individus se situant au bas de la répartition de l'espérance de vie. Au lieu de cela, une approche plus prometteuse pourrait se concentrer sur la réduction des comportements de santé néfastes qui étaient autrefois répandus mais se concentrent désormais de plus en plus parmi les pauvres. Déterminer comment procéder sera la clé pour réduire les inégalités en matière de santé.
Maxim Pinkovskiy est économiste principal au sein du groupe de recherche et de statistiques de la Banque fédérale de réserve de New York.
Comment citer ce post:
Maxim Pinkovskiy, «Les inégalités de santé aux États-Unis reflètent-elles l'inégalité des revenus – ou quelque chose d'autre?», Federal Reserve Bank of New York Liberty Street Economics, 15 octobre 2019, https://libertystreeteconomics.newyorkfed.org/2019/10/does-us-health-inequality-reflect-income-inequalityor-something-else.html.
Avertissement
Les opinions exprimées dans ce billet sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement la position de la Federal Reserve Bank de New York ou du Federal Reserve System. Toute erreur ou omission relève de la responsabilité des auteurs.
