La couverture maladie à indemnité fixe est une forme problématique d '«assurance indésirable»

L'assurance maladie est un produit hautement réglementé, supervisé par les autorités étatiques et fédérales. Cependant, le marché actuel présente une grande variété de failles qui permettent aux produits non réglementés de proliférer, ce qui peut conduire de nombreux consommateurs à acheter une couverture inadéquate sans s'en rendre compte et à augmenter les primes pour les personnes qui comptent sur une couverture complète traditionnelle. Un exemple pernicieux est la couverture d'indemnités fixes, une prestation qui n'est pas réglementée mais qui se fait souvent passer pour un produit traditionnel d'assurance maladie. Les produits à indemnité fixe sont proposés de manière problématique et non transparente sur le marché individuel de l'assurance maladie et par les employeurs offrant une couverture à leurs travailleurs. Cependant, le Congrès, les régulateurs fédéraux et les États ont tous des options pour resserrer la réglementation de ces produits et les empêcher de nuire aux consommateurs et aux marchés de l'assurance maladie.

Qu'est-ce qu'une couverture d'indemnité fixe?

L'assurance maladie traditionnelle facture à ses adhérents une prime mensuelle, en échange du paiement d'une partie ou de la totalité des services de soins de santé qu'une personne reçoit. La couverture d'indemnité fixe (également appelée indemnité d'hospitalisation) est conçue différemment, les paiements étant effectués «par période». Plutôt que de payer les fournisseurs de soins de santé pour la prestation de services spécifiques, la couverture d'indemnité fixe fournit un paiement pour chaque jour (ou mois, ou autre période) où une personne est hospitalisée ou est malade.

Historiquement, cet avantage était compris comme une forme de remplacement du revenu. Autrement dit, ces politiques ne visaient pas à payer directement les soins médicaux, mais plutôt à fournir une source alternative de revenu à un moment où la capacité de travailler pouvait être limitée alors que les dépenses augmentaient. Parce qu'on pensait qu'elle avait un objectif différent de celui de l'assurance maladie traditionnelle, la couverture à indemnité fixe a, depuis le milieu des années 1990, a été définie comme une «prestation exceptée» qui n'est pas soumise à la plupart des règlements fédéraux sur l'assurance maladie. Notamment, les normes d'assurance maladie de la Loi sur les soins abordables (ACA) ne s'appliquent pas aux avantages exceptés, de sorte que la couverture d'indemnité fixe peut être discriminatoire en fonction de conditions préexistantes, refuser de couvrir les avantages de santé essentiels de l'ACA et ne pas avoir besoin de plafonner le montant annuel des inscrits. les dépenses personnelles.

À quoi ressemble ce marché aujourd'hui?

Dans son format historique – verser une prestation fixe par jour de maladie, comme $100 par jour d'hospitalisation d'un patient – indemnité forfaitaire does ne fonctionne pas comme un substitut à l'assurance maladie. Il jes assurer ne pas contre les coûts des services de santé, en particulier, mais contre le risque de perturbation des revenus à la fois d'augmentation dépenses. Hles ménages peuvent bien sûr raisonnablement choisir d'acheter ce produit, notamment en complément de l’assurance maladie traditionnelle.

cependant, certains les conceptions d'avantages modernes regardent très différent. Nous n'avons pas connaissance de données systématiques sur la couverture d'indemnités fixes sur le marché individuel ou collectif, mais les documents de plan disponibles pour les consommateurs potentiels donnent un aperçu de la nature des avantages. Plutôt que de payer un montant fixe par jour de maladie ou d'hospitalisation, en général, beaucoup existant indemnité fixe des plans varier considérablement le paiement en fonction les services de soins de santé spécifiques inscrits recevoir. Autrement dit, ils paient 100 $ par visite chez le pédiatre (ou, dans certains plans, «par jour» visites d'un inscrit le pédiatre), 30 $ par ordonnance pour l'amoxicilline et $1, 000 par amygdalectomie. Les plans peuvent également avoir un plus complexe conception des avantages qui imite l'assurance traditionnelle, obligeant les inscrits à toucher une franchise avant le début du paiement. De plus, certains produits d'indemnisation modernes versent ces montants directement aux prestataires de soins de santé – et non à l'enrôlé – et ont un réseau de prestataires avec lesquels ils ont négocié des tarifs réduits pour les inscrits au plan. En d'autres termes, ces régimes d'indemnisation fixe peuvent commencer par une conception qui ressemble beaucoup à un régime de santé traditionnel, ajoutez la phrase «par jour». ou « par service » à leur calendrier de remboursement et se dispensent de la réglementation.

Un exemple frappant est unen appproduit basé disponible à la vente en Onze états (1), qui a 170000 montants de remboursement différents pour services spécifiques. Pour ne citer que quelques exemples, le régime rembourse 3 $ pour une prise de sang, 1 $53 pour voir un OBGYN, 1 $,119 pour une 30 jours cours de l'antibiotique Xifaxan, $7 198 si admis à l'hôpital pour un infection de la peau, et $10 903 si admis à l'hôpital pour un poumon effondré. Figures 1 et 2 afficher des extraits du site Web du plan, y compris une poignée des milliers de Paiement montants dans ce produit d'indemnité «fixe». Bien que le régime ne soit pas transparent sur la façon dont ces montants de paiement sont calculés, le régime de prestationss pour les hospitalisations et les services ambulatoires semblent utilisent en grande partie les définitions de service de Medicare Related Group (DRG) et de Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS), respectivement, avec un montant de paiement distinct pour chaque code DRG et HCPCS – la même structure de base que de nombreux produits d'assurance maladie traditionnels.

Fig 2

Bien que ce produit soit l'exemple le plus extrême que nous ayons rencontré dans notre recherche, tous les produits à indemnité fixe que nous avons rencontrés varient au moins dans une certaine mesure en fonction de l'intensité des soins médicaux reçus. Le paiement des soins ambulatoires est souvent très variable, tandis que le paiement des services hospitaliers varie souvent selon un plus petit nombre de dimensions. Par exemple, un plan paie un montant d'hospitalisation qui varie seulement avec si l'admission est ou non pour maladie ou blessure, mais les services ambulatoires sont payés comme un multiple du montant autorisé par Medicare pour les soins réellement reçus. UNE grand transporteur national (qui a une présence en ligne majeure dans de nombreux États) offre un multi-facettes formule de remboursement pour les chirurgies: les prestations sont versées selon un calendrier à quatre niveaux reflétant la complexité de la chirurgie plus des montants distincts pour les anesthésiologistes, les chirurgiens assistants et les frais de service ambulatoire. Dans ce produit, le paiement d'une hospitalisation ne varie pas en fonction du diagnostic spécifique, mais refléter les caractéristiques des soins nécessaires, par exemple s'il s'agit d'une unité de soins intensifs, quels prestataires traitent le patient un jour donné et si l'hospitalisation est pour maladie ou blessure. Un autre transporteur offre un paiement fixe par jour de «Hospitalisation» mais paiement variable pour les courts séjours à l'hôpital, les visites aux urgences, garderie reste pour un nouveau-né, « intensif » hôpital diagnostique services, etc.. De nombreux plans permettent également aux consommateurs de sélectionner le niveau de remboursement qu'ils souhaitent acheter, par ex., 100 $ à 3000 $ par jour d'hospitalisation – où le premier reflète un produit qui pourrait logiquement servir de remplacement du revenu tandis que le second est une prestation qui est plus susceptible d'être conçue comme Paiement pour frais médicaux. Figure 3 affiche des extraits de certains d'entre eux plan des matériaux.

Fig 3

Les transporteurs» arrangements de réseau pouvez aussi être sophistiqué et rappelle l'assurance traditionnelle, comme montrén en chiffres 4. Une plan d'indemnité fixe se vante de son vaste réseau avec près de 5000 hôpitaux et un million de médecins dans tout le pays. Les inscrits au plan bénéficient d'une réduction en dessous des fournisseurs» taux habituel pour les patients autofinancés, bien que l'ampleur de la réduction ne soit pas claire. Le transporteur à indemnité fixe paiera son montant prévu au fournisseur et le fournisseur facturera aux patients tout solde restant.. (jen ce plan, jeSi le montant du paiement est supérieur à la facture du fournisseur, le montant supplémentaire sera payé directement au consommateur.) Certains transporteurs proposer des cartes d'identité, destinées à être utilisées comme une carte d'assurance maladie traditionnelle où le prestataire facture le plan via des transactions électroniques standard. Anotheporteur r propose une carte de paiement liée au plan de la personne inscrite et utilisée par la personne inscrite au point de service pour les fournisseurs participants. Lorsque la carte de paiement est utilisée, le plan paie sa part et la carte de crédit ou de débit de la personne inscrite enregistrée avec le plan est automatiquement débitée des montants restants.. Tces sortes d'arrangements illustrer que le produit à indemnité fixe est clairement conçu comme la principale source de paiement des soins médicaux. Un produit destiné à fournir le remplacement général du revenu ou pour aider les familles à payer diverses dépenses n'aurait guère besoin d'un mécanisme complexe pour acheminer les paiements directement aux prestataires; un produit commercialisé auprès des consommateurs en remplacement de l'assurance maladie traditionnelle, d'autre part, a une raison claire de s'appuyer sur ces arrangements.

Fig 4

Quoi sont le problèmes avec ce type de prestation?

Les indemnités forfaitaires qui se font passer pour une assurance maladie traditionnelle présentent des risques pour les consommateurs sur les marchés des particuliers et des employeurs.

Limitations du produit

Premièrement, les consommateurs mai acheter ce produit en remplacement de assurance santé malgré sa de sérieuses limitations par rapport à une assurance maladie complète. Consommateurs recherchent souvent un produit qui transfère un risque financier catastrophique au plan de santé, mais les produits à indemnité fixe – presque par définition – ne le font pas. Ils fixent un montant de paiement associé à un un service ou un type de service spécifique est reçu, et les consommateurs sont responsables de toute différence entre ce montant de paiement fixe et le coût réel des soins. (2) Dans certains produits à indemnité fixe, le plan exposera les consommateurs à des coûts supplémentaires importants dans presque tous les cas: des régimes qui paient 500 $ par jour d'hospitalisation ou 700 $ par chirurgie exposera la plupart des patients à des coûts très élevés. Mais même les produits les plus complexes avec des (et généralement plus haute) les montants de paiement peuvent également exposer les consommateurs à des coûts élevés en raison de l variation des frais des fournisseurs pour les services. Ces problèmes peuvent être particulièrement aigus pour les besoins de soins de santé non achetables et / ou urgents, lorsque les opportunités des consommateurs d’étudier des alternatives moins chères peuvent être limitées.

Au-delà des limites inhérentesfrt dans la conception des prestations, certains de ces produits inclure très faible les maximums annuels ou viagers en plus des plafonds de prestations par service. Par exemple, un transporteur offre un plan avec une limite annuelle de 10000 $. Ces plans excluent également la couverture pour les besoins de soins de santé basés sur des conditions préexistantes. Certains dépistent les problèmes de santé lors de l'inscription. Par exemple, un hypothétique 37an vieille femme se voit refuser la possibilité de s'inscrire en ligne si elle déclare prendre des médicaments génériques pour traiter la migraines – même si aucun autre besoin de soins de santé n'a été signalé. O des plans (notamment ceux proposés par les associations comme décrit ci-dessous) se vanter de Autoriserdemander à quiconque de s'inscrire mais refuser de payer les réclamations associé à des besoins préexistants duir membres pendant un certain temps. ata ne sont pas disponibles, mais il est probable que carriers s'engager dans souscription étendue après sinistre de refuser les demandes, comme on le voit sur d'autres marchés de l'assurance maladie souscrite.

Fig 5

Certains consommateurs, en particulier les personnes en bonne santé, peuvent choisir délibérément cet avantage, préférant la prime inférieure et la franchise inférieure ou absente au complet couverture disponible dans les plans réglementés. D'autres, cependant, achètent des produits à indemnité fixe en pensant qu'il s'agit d'une assurance maladie traditionnelle et réglementée. Comme décrit ci-dessus, les produits à indemnité fixe peuvent ressembler beaucoup aux plans de santé traditionnels, surtout pour les consommateurs qui ne sont pas familier avec Assurance terminologie. SCertains régimes (généralement ceux dont la conception rappelle moins celle de l'assurance maladie traditionnelle) décrivent leur prestation comme complémentaire ou soulignent qu'elle peut être utilisée pour payer une variété de frais de soins non médicaux. Mais pour les plans avec les conception plus avancées décrit ci-dessus, commercialisation Dixs à soulignent qu'il s'agit d'une forme «simple» de bienfaits pour la santét, et d'utiliser des mots comme «assurance maladie» ou «santé plan»Dans leurs matériaux, comme le montre la figure 6. Tous les plans incluent également une clause de non-responsabilité mandatée par la loi fédérale dans leurs documents de marketing, mais pas toujours dans un endroit bien en vue.

Fig 6

En effet, les courtiers marketing eese produits a été formé à l'utilisation de scripts qui sont conçu pour obscurcir la nature du plan ou faire croire aux consommateurs que le produit est réglementé en vertu de l'ACA. Les consommateurs qui achètent accidentellement un régime d'indemnisation fixe peuvent être surpris par gros billets s'ils ont un événement médical grave, comme une femme qui face 20000 $ en factures médicales après une amputation partielle de son pied ou une consommatrice choquée son plan ne payait que 2000 $ après une blessure grave. De plus, les l'utilisation de la souscription après sinistre rend très difficile pour les consommateurs connaissent la valeur de la couverture qu'ils achètent, car ils ne peut pas savoir ce que les besoins de santé futurs pourraient finalement être appelés une condition préexistante.

Saper la mutualisation des risques

De plus, même lorsque les consommateurs comprennent pleinement l'avantage qu'ils achètent, des produits à indemnité fixe (comme autres formes d'assurance maladie souscrite) sélectionner les inscrits en bonne santé sur le marché réglementé. Ainsi, bien qu'ils puissent constituer une option de couverture à prime moindre, quoique limitée, pour les consommateurs qui peuvent passer la souscription, ils entraînent des primes plus élevées pour ceux qui souscrivent à une couverture complète et réglementée. Cela augmente également les coûts pour le gouvernement fédéral, qui subventionne les primes environ 70% des personnes inscrites au marché. Toutes les formes de couverture non réglementée ont cet impact, bien que certains transporteurs à indemnité fixe semblent délibérément encourager les consommateurs relativement plus malades à rechercher leurs avantages sur le marché, comme le montre la figure 7.

Fig 7

Mauvaise utilisation par l'employeur

Enfin, contrairement à la santé à court terme des plans (un autre forme familière d'assurance indésirable) cette sont disponibles uniquement pour les particuliers, des régimes d'indemnité fixe ont également été utilisés par les employeurs pour éviter la réglementation. Certes, certains employeurs proposent des régimes d'indemnités fixes conçu comme un supplément à l'assurance maladie traditionnelle un produit de remplacement du revenu facultatif que les employés peuvent choisir de transporter parallèlement à leur couverture santé. cependant, nous trouvons répandu preuve anecdotique d'employeurs qui utilisent à mauvais escient les produits à indemnité fixe et les offrent à leurs employés comme principal avantage pour la santé des employés, d'une manière incompatible avec la justification d'exempter ces régimes de la réglementation.

Produits à indemnité fixe peut sembler être un attrayant option à faible coût pour les employeurs parce qu'ils n'ont pas besoin de se conformer à diverses exigences de l'ACA, notamment l'interdiction des plafonds annuels et à vie en dollars sur les prestations. Ils permettent à un employeur d'offrir certains une couverture pour un type de soins médicaux, comme l'hospitalisation, sans devenir responsable de l'ampleur totale de ce que ce type de soins peut coûter. (Sur le marché individuel, uneautre facteur important de à bas prix est que les plans sont souscrits et que les faire ne pas mettre en commun le risque avec les malades, une caractéristique moins applicable dans le contexte de l'employeur.) De plus, parce que les employés ne sont probablement pas au courant les coûts probables de ces services, ils ont une capacité limitée à évaluer avec précision, par exemple, 300 $ par jour en prestations d'hospitalisation.

L’un des inconvénients importants du régime d’indemnité fixe du point de vue de l’employeur est qu’il ne constitue pas une offre de couverture en vertu du Mandat d’employeur d’ACA. Pour cette raison, il n’est généralement pas dans l’intérêt de l’employeur de ne proposer qu’un régime d’indemnité fixe. Cependant, certains employeurs sont arrivés à une stratégie qui leur permet de minimiser à la fois leur exposition aux pénalités de mandat de l’employeur et la portée des protections des consommateurs de l’ACA.

Plus précisément, ils offrent deux avantages pour la santé – un plan réglementé qui couvre un ensemble très limité de services (comme les soins primaires et préventifs) et un plan d'indemnisation fixe qui couvre tout autres bénéfices. Une conception commune est d'offrir seulement les services préventifs requis par l'ACA dans le plan réglementé, et offrent tous autres avantages via le produit à indemnité fixe. Un crecherche urgente révèle nombreux vendeurs et consultants cette marché ce arrangement à employeurs (en utilisant généralement le terme « Plan MEC » à décris le régime réglementé très limité). Des extraits de documents d'adhésion au régime présentés aux employés apparaissent dans la figure 8.

Fig 8

Comme le montre la figure, inscription au plan les matériaux sont techniquement précis, mais générer l'impression que le le régime d'indemnité fixe est une forme de couverture de l'employeur similaire au régime réglementé. Comme indiqué ci-dessus, il est décrit comme couverture pour « frais médicaux quotidiens » ou «prestations médicales, Rx et dentaires». Cela semble susceptible de générer de la confusion parmi les inscrits; une travaillerr offert un de plans montré dans la figure 8 publié sur Reddit avec la requête « J'ai l'impression que mon employeur me donne délibérément des informations trompeuses sur mon assurance maladie et j'ai besoin de votre aide.«  UNEautre employée offert un plan d'un grand transporteur national ne pouvait pas comprendre comment ses médicaments contre l'ulcère seraient couverts, tandis qu'un autre donner des conseils à un membre de la famille sur l'inscription était convaincu le plan devrait avoir un maximum à payer. Compte tenu de cette confusion, les gens peuvent s'inscrire et découvrir seulement les limites quand ils ont un événement médical. Par exemple, une l'homme au Texas était surpris par $67, 000 dans hôpital factures après une crise cardiaque , ignorant son régime employeur a offert la plupart de ses avantages par le biais d'un produit à indemnité fixe qui ne paierait que 400 $ pour l'épisode de soins. (3)

Quoi pouvez créateurs de politiques faire?

Congrès, agences fédérales, et états peuvent tous faire des pas pour lutter contre l'utilisation abusive du marché de l'indemnité fixe et limiter l'exemption de la réglementation à des régimes qui servent vraiment un objectif différent de celui de l'assurance maladie traditionnelle.

Congrès

La solution la plus simple est pour Congrès changer la loi de sorte qu'un régime à indemnité fixe ne peut être considéré comme une prestation exceptée que si deux conditions sont remplies: (1) la conception des avantages doit être véritablement «fixe» et (2) les inscrits doivent conserver une autre couverture. Pour garantir une conception fixe, les décideurs peuvent clarifier cette les régimes à indemnité fixe ne peuvent offre des avantages qui varient selon unn individu traitement, tout en permettant aux plans de modifier le paiement en fonction de distinctions majeures comme le cadre des soins (par ex. si un patient est hospitalisé). Le Congrès peut également envisager ajouter un langage anti-abus qui établit une autorité claire pour régulateurs à empêcher les tentatives de échapper à ces interdictions.

Par exemple, Le Congrès pourrait ajouter le souligné texte ci-dessous à la langue apparaissant à § 2721 (c) de la Service de santé publique Act (et faire une modification parallèles ailleurs dans la loi fédérale) pour atteindre ces objectifs:

(3) Avantages non soumis à des exigences s'il est proposé en tant qu'indépendant, non coordonné avantages

(….)

(B) Indemnité d'hospitalisation ou autre assurance à indemnité fixe qui répond à toutes les exigences suivantes:

(i) La couverture est offerte uniquement aux personnes inscrites à une autre couverture qui comprend l'ensemble des services de santé essentiels tel que défini à la section 2707 (a) du présent titre,

(ii) La couverture ne fait pas varier le paiement en fonction des services reçus, de la gravité de la maladie, de la blessure ou du diagnostic, ou d'autres caractéristiques propres à un traitement; et

(iii) La couverture ne duplique pas, ne remplace pas ou n'imite pas les avantages autrement prévus au présent titre.

Cette étape peut être particulièrement importante si le Congrès prend également des mesures restreindre ou éliminer les plans à court terme. Compte tenu du signes continus de abus de thindemnité fixe formulaire de prestations et le fait que acteurs majeurs sur le marché des plans à court terme offrent déjà produit d'indemnité fixe complexes, il y a un risque réel cette combler les lacunes des plans à court terme sans une couverture d'indemnité fixe conduirait simplement le marché souscrit pour passer aux régimes à indemnités fixes. Par conséquent, si Congrès vouloirs pour éliminer souscrit alternatives à l'assurance individuelle, il serait sage de répondre à cese produits ensemble. En effet, l'un de nous a argumenté ailleurs qu'une solution globale devrait également aborder quelques autres formes d'assurance non réglementées ainsi que des plans d'indemnisation à court terme et fixes.

Agences fédérales

En l'absence de nouvelle législation, les agences fédérales peuvent également prendre des mesures pour limiter les politiques d'indemnisation fixe problématiques. Dans fait, dans 2014 le gouvernement fédéral a tenté à adopter de nouvelles normes pour les régimes à indemnités fixes, mais parties critiques de ces règlements étaient bloqué par un cou fédéralrt. Plus précisément, le 2014 les règlements ont tenté d'imposer une exigence selon laquelle les inscrits à indemnité fixe chez l'individu marché porter un autre forme de couverture, mais le tribunal a conclu que la loi ne permettait pas aux agences de définir des «critères supplémentaires» pour les régimes à indemnité fixe. Par conséquent, si les décideurs souhaitent poursuivre cette approche, elle doit être mise en œuvre législativement. Mais rien dans le tribunaux opinion affecte le pouvoir du gouvernement fédéral de définir un régime d'indemnisation fixe par règlement. Le Congrès a réglementé la plupart des formes d'assurance maladie, mais à condition que les régimes d'indemnisation fixe sont exempt; par conséquent, il doit y avoir des caractéristiques spécifiques qui distinguer exaccepté de couverture réglementée. Autrement dit, les agences conservent le pouvoir de réglementer la mesure dans laquelle la couverture d'indemnité fixe doit effectivement être «fixée».

Actuel règlements régissant la couverture à indemnité fixe marché de groupe préciser que la couverture d'indemnité fixe « doit payer un montant fixe en dollars par jour (ou par autre période) d'hospitalisation ou de maladie (par exemple, 100 $ / jour) quel que soit le montant des dépenses engagées. » Certains des transporteurs actuels en déduisent ainsi que tout Paiement planifier que ajoute l'expression «par jour» à un montant de prestation et ne varie pas avec réel frais est permis. Plus problématique encore, les réglementations régissant la marché individuel permettre aux paiements de varier par période « et / ou par service ((par exemple) 50 $ /visite). » Cette langue par service a été ajoutée au moment du changement de règle de 2014 décrit ci-dessus qui exigeait que les inscrits aient une autre couverture.. Les agences conclu cela parce que les transporteurs savait que les inscrits avaient une autre couverture, l'avantage serait naturellement être conçu pour éviter la duplication couverture traditionnelle et il n’était pas nécessaire d’imposer restrictions sur la conception qui ont assuré ce résultat. Cependant, lorsque la Cour fédérale a annulé l'exigence d'une autre couverture, la langue «par service» est resté en place.

La loi n'oblige pas ces définitions expansives. Fédéral les agences peuvent poursuivre une définition à la fois sur le marché du groupe et sur le marché individuel en précisant que la couverture d'indemnisation doit être «fixe» d'une manière significative qui la distingue de la couverture traditionnelle. Par exemple, les agences pourraient adopter l'approche articulé ci-dessus, en spécifiant que le couverture « doit payer un montant fixe en dollars par jour (ou par autre période) d'hospitalisation ou de maladie (par exemple, 100 $ / jour) quel que soit le montant des dépenses engagées, les services reçus, la gravité de la maladie, de la blessure ou du diagnostic, ou d'autres caractéristiques propres à un traitement. » Elle devrait également être associée à des mises à jour des exigences de divulgation qui éduquent les consommateurs sur le rôle spécifique de la couverture d'indemnité fixe.

Cela nécessiterait que la plupart des indemnités fixes portent à apporter des modifications à leurs conceptions de prestations, et probable éliminer le segment du marché qui tente de concurrencer directement avec une couverture complète. Cela entraînerait certainement une opposition de la part des plans et pourrait entraîner des litiges. cependant, les agences ont un argument fort selon lequel une plan payant 8 $,958 dollars lorsqu'un inscrit est hospitalisé pour une obstruction des artères pulmonaires et 8 $,870 lors d'une hospitalisation pour un trouble des vaisseaux sanguins périphériques ne peut prétendre que la loi oblige les agences à catégoriser leurs avantage comme « fixé. »

Les régulateurs fédéraux ont également des options pour améliorer superviser la manière dont les employeurs offre couverture à indemnité fixee, même sans modifier leur règlement. Le statut précise que la couverture d'indemnités forfaitaires sur le marché du groupe est une «non coordonné« Avantage excepté, un terme non défini dans la loi. Réglementations existantes exigent donc que «eIl n'y a pas de coordination entre la fourniture des prestations et une exclusion des prestations en vertu d'un régime de santé collectif géré par le même promoteur de régime. » Pourtant rappelez-vous dans la figure 8 cette nous avons vu des employeurs présenter leur indemnité fixe et leur couverture réglementée comme un ensemble composé de parties complémentaires. Les employeurs semblent interpréter l'interdiction de la «coordination… avec une exclusion» comme interdisant seulement coordination contractuelle des interdictions de prestations, comme ce terme est utilisé en droit des assurances. Mais une utilisation plus naturelle de l'expression suggérerait que le plan d'indemnité fixe dans ces exemples est, en fait, très soigneusement coordonnée avec les prestations exclues du régime réglementé. Les agences pourraient expliquer autant dans les conseils, indiquant que les les types de jumelage proposés par les employeurs aujourd'hui représente coordination illégale avec une exclusion au sens de la réglementation.

États

Les États peuvent également poursuivre variantes de ces étapes fédérales potentielles. Tout comme 25 États ont agi pour adresse la prolifération des plans à court terme sur leurs marchés, les États peuvent également limiter la portée des régimes à indemnité fixe. En effet, de façon anecdotique, nous voyons des preuves de régimes d'indemnisation fixe conçus pour concurrencer la couverture individuelle complète du marché dans de nombreux États qui ont pris des mesures énergiques pour empêcher les régimes à court terme. (4) Par conséquent:

  • Les États peuvent établir une exigence dans la loi, la réglementation ou le bulletin de l'État selon laquelle les plans d'indemnisation ne peut être vendu qu'à des personnes ayant une autre couverture. La décision de justice annulant cette approche dans la réglementation fédérale n'affecte pas les États: les États ont le pouvoir plénier de réglementer les produits d'assurance, pas rooted dans le texte de la loi sur les services de santé publique, et peut donc imposer des «critères supplémentaires» en vertu de la loi de l'État tant qu'ils ne sont pas plus faibles que normes fédérales.
  • De même, les États peuvent exiger que les prestations d'indemnité fixe ne varient pas selon « les services reçus, la gravité de la maladie, de la blessure ou du diagnostic, ou d'autres caractéristiques propres à un traitement», Ou des normes similaires qui limitent la quantité de variation dans le plan. Les régulateurs d'État peuvent également avoir le pouvoir de refuser simplement d'approuver des produits d'indemnisation les conceptions d'avantages qu'ils jugent insuffisamment «fixes», ils doivent donc examiner attentivement les produits qui demandent une approbation.

Cela dit, les normes de fond dans le droit des États sont pas tout ce qui est nécessaire. Une indemnité fixe les plans sont gérés par « associations extra-étatiques.«  L'association forme dans un seul état et est autorisé à offrir un produit d'indemnité fixe individuelle dans cet État – mais vend le produit à des résidents de nombreux autres États. (5) Dans ce cas, l'État de résidence n'a pas examiné ou approuvé le produit et il ne être nécessairement conforme au substantif ou à la solvabilité protections de la loi de l’État. (Cette même conduite semble être très commun sur le marché des plans à court terme également.) La loi fédérale n'autorise pas en-dehors de l'État associations pour fonctionner de cette manière; les États ont le pouvoir de réglementer les assurances vendues à leurs résidents. Certains États ont clairement a fait valoir sa compétence sur ces plans et leur a interdit la vente; les États devraient uniformément prendre cette mesure.

Fig 9

States ont également la capacité de superviser comportement des employeurs dans l'offreing régimes d'indemnités fixes. La loi sur la sécurité du revenu de retraite des employés (ERISA) et ses règlements d'application n'autorisent pas les employeurs à proposer des couverture d'indemnisation; les régimes à indemnité fixe ne sont une prestation exceptée que dans la mesure cette ils sont offerts dans le cadre d'un «contrat d'assurance distinct». Par conséquent, des prestations d'indemnité fixe de l'employeur sont offertes comme assurance dans un État et sont soumis à la surveillance de l'État. De plus, l'interdiction de « coordination avec une exclusion«  dans un autre plan est imposée au produit à indemnité fixe (assuré) – pas seulement à l'employeur – afin que l'État puisse l'appliquer directement. Ainsi, states peut émettre des conseils qui limitent indemnités complémentaires et régimes MEC.

Des chercheurs

Enfin, nous notons que beaucoup plus d'informations sont nécessaires sur le marché de l'indemnité fixe. Enquête en cours par Congrèsional dirigeants, États et commissaires aux assurances, et un variété de journalistes et indépendant des chercheurs commence à donner une image claire des assurance à durée limitée. Nous avons une vision beaucoup moins complète et informée des données du marché de l'indemnité fixe. Alors que les preuves anecdotiques présentées ici et ailleurs sont un début, des recherches supplémentaires peuvent combler des lacunes importantes.

(1) Ces états sont: Alabama, Arkansas, Floride, Géorgie, Indiana, Kentucky, Caroline du Nord, Oklahoma, Caroline du Sud, Tennessee et Texas.
(2) Historiquement, et dans de nombreux régimes modernes, ce risque est au moins bilatéral, le consommateur recevant le montant total même si ses services médicaux coûtent moins que le montant du paiement désigné. Mais même cette hypothèse semble s'éroder. Nous pourrions trouver au moins un exemple d'un plan qui semble payer au moins une partie de ses prestations uniquement jusqu'à concurrence du montant des fournisseurs de charge, et ne paie pas de montants excédentaires aux inscrits, comme indiqué ci-dessous.Note de bas de page 2 (3) Le travailleur payait 130 $ par mois pour les prestations qui semblaient couvrir lui et sa femme. Un couple marié dans la même région avec un revenu de 47 000 $ ou moins recevrait des subventions qui leur permettraient de payer moins de 130 $ par mois pour la couverture du marché.
(4) Par exemple, le Delaware, l'Oregon et le Maryland limitent tous les plans à court terme à 3 mois ou moins, mais un produit à indemnité fixe populaire d'un grand transporteur conçu pour ressembler à des services médicaux majeurs est disponible à la vente; le produit est également disponible dans un certain nombre d'états qui restreignent par ailleurs les plans à court terme, notamment le Colorado, l'Illinois, la Louisiane, le Maine, le Michigan, le Minnesota, le Missouri, le Nevada et le Wyoming.
(5) Ces associations sont différentes des «plans d'association de santé» en vertu de la réglementation fédérale.

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