Frais d'ambulance aérienne élevés concentrés dans les transporteurs à capitaux privés

Les ambulances aériennes – qui peuvent être des hélicoptères ou des aéronefs à voilure fixe – assurent le transport médical des patients malades ou blessés depuis les lieux d'un accident ou d'un établissement médical à un autre, et ces dernières années, ont attiré l'attention nationale pour des des prix. Cette croissance rapide des prix des ambulances aériennes est supportée par les consommateurs à la fois par des primes d'assurance plus élevées et plus directement par le partage des coûts et les factures surprises des transporteurs hors réseau. Une étude récente estime que 40% des trajets en ambulance aérienne en hélicoptère se traduisent par une facture surprise potentielle d'environ 20 000 $.

Plusieurs analyses mettent en lumière les prix élevés et croissants de l'industrie, mais la concentration des prix élevés dans un petit nombre de sociétés de capitaux privés n'a pas été aussi bien explorée. Dans cette analyse, nous utilisons les données de facturation soumises à Medicare et relions les transporteurs à leurs sociétés mères afin d'examiner les frais facturés par structure de propriété au fil du temps. Nous rapportons un tarif moyen standardisé pour chaque type de transporteur qui correspond à une distance moyenne de transport pour tenir compte des différences dans la combinaison de services fournis par des transporteurs de types différents. (Voir l'annexe méthodologique pour plus de détails.)

En 2017, nous constatons que les hélicoptères de transport d'ambulance aérienne appartenant à deux sociétés de capital-investissement, qui représentent ensemble 64% du marché de Medicare, avaient un tarif moyen standardisé de 48250 $ (7,2 fois ce que Medicare aurait payé). C'est nettement plus élevé que le tarif moyen standardisé de 28 800 $ (4,3 fois ce que Medicare aurait payé) pour le même service par les transporteurs d'ambulance aérienne qui ne font pas partie d'une société privée à capitaux privés ou cotée en bourse.

Fig. 1

Un phénomène similaire est également apparent sur le marché des ambulances aériennes à voilure fixe. Les transporteurs d'ambulance aérienne appartenant aux deux mêmes sociétés de capital-investissement, plus un petit transporteur supplémentaire appartenant au capital-investissement, représentent 62% du marché de Medicare et avaient un tarif moyen standardisé de 58750 $ (8,7 fois les prix de Medicare), tandis que les autres transporteurs facturaient une moyenne de 38 200 $ (5,6 fois les prix de Medicare).

Fig 2

Pourquoi les charges comptent

Pour les prestataires que les patients ne choisissent pas de manière proactive, tels que les ambulances aériennes ou les médecins d'urgence, les frais – s'apparentant à un prix courant – jouent un rôle important dans les négociations avec les plans de santé et peuvent avoir un impact direct sur les patients hors réseau qui peuvent être responsables du différence entre les frais et ce que leur assureur paie – une pratique connue sous le nom de «facturation au solde». L'influence des frais est probablement particulièrement prononcée sur le marché des ambulances aériennes, car ni les assureurs ni les patients ne sont en mesure de sélectionner un transporteur privilégié pour les transports non interfaciles. En effet, une étude a révélé que près de 80% des transports aériens par hélicoptère pour les patients assurés commercialement sont hors réseau et que pour la moitié de ces transports hors réseau, l'assureur paie la totalité de la charge sans corrélation apparente avec le l'ampleur de la charge. Bien que l’assureur qui paie la totalité des frais de l’opérateur d’ambulance aérienne hors réseau soit utile pour le patient, ces coûts se traduisent généralement par des primes plus élevées et peuvent inciter les prestataires à fixer des frais élevés. En comparaison, environ un quart des factures de services professionnels hors réseau dans les centres de chirurgie ambulatoire en réseau ont été intégralement payées. La même étude a également révélé que les prix des ambulances aériennes en réseau représentaient en moyenne 80% des frais facturés, ce qui est nettement plus élevé que dans les spécialités médicales.

Croissance rapide des charges

Des études antérieures ont mis en évidence la croissance rapide des prix et des frais des ambulances aériennes, mais la croissance des frais (et pas seulement du niveau) a également été particulièrement prononcée parmi les transporteurs à capitaux privés. Parmi les fournisseurs d'hélicoptères, nous constatons que les tarifs moyens standardisés des transporteurs de private equity ont augmenté de 79% entre 2012 et 2017 (une moyenne de 12,4% par an), corrigés de l'inflation, contre 36% de croissance pour les transporteurs ne faisant pas partie d'un private equity. société détenue ou publique. Si les transporteurs d'ambulance aérienne de private equity avaient augmenté leurs tarifs à ce taux inférieur, leurs tarifs moyens normalisés en 2017 auraient été en moyenne de 36 500 $ plutôt que les 48 250 $ réels.

Conformément à cette conclusion, nous notons également que le GAO a signalé qu'Air Methods, un grand fournisseur d'ambulances aériennes par hélicoptère acquis par la société de capital-investissement American Securities en 2017, a indiqué «avoir augmenté le prix moyen facturé par transport de 13 000 dollars en 2007 à 49 800 dollars. en 2016, soit une augmentation de 283% au cours de la dernière décennie. »

Bien que la plus rapide pour les entreprises de capital-investissement privées, la croissance des frais sur le reste du marché est également notable. La croissance de 36% mentionnée ci-dessus équivaut à une croissance annuelle réelle de 6,3% en moyenne depuis 2012, bien plus rapide que la croissance des revenus ou la croissance de la plupart des autres prix des soins de santé. Le fournisseur qui facturait le plus en 2012 avait un tarif moyen standardisé de 39500 $, moins que le médian frais moyens normalisés de 41 900 $ en 2017. Le GAO précise également que cette croissance rapide n'a pas commencé en 2012, car ils ont constaté que les frais moyens sur le marché avaient doublé, passant de 15 000 $ à 30 000 $ entre 2010 et 2014. Nous estimons que les frais moyens normalisés à l'échelle du marché pour un transport par hélicoptère était de 42 250 $ en 2017 (et 33 000 $ en 2014).

fig3

Une dynamique similaire est apparente parmi les transporteurs à voilure fixe. Les tarifs moyens standardisés des opérateurs de private equity ont augmenté de 65% entre 2012 et 2017, mesurés en dollars réels de 2017, contre une croissance de 19% parmi les autres prestataires. Cette croissance différentielle se traduit par des frais d'ambulance aérienne à voilure fixe de capital-investissement plus élevés de 16500 $ en 2017 que si leurs frais avaient augmenté parallèlement à ceux des autres transporteurs sur le marché.

fig4

Dominance du Private Equity sur le marché des ambulances aériennes

En 2017, les sociétés de capital-investissement contrôlaient près des deux tiers des marchés de Medicare des hélicoptères et des ambulances aériennes à voilure fixe à l'échelle nationale, soutenues par deux acquisitions importantes cette année-là – l'acquisition d'Air Methods par American Securities et l'acquisition d'Air Medical Resource Group par KKR. Ce dernier achat représentait également une importante consolidation du marché des aéronefs fixes, faisant passer la part de marché de KKR des services Medicare de 20% à 53%.

Fig 5

Discussion

Nos résultats s'ajoutent à l'ensemble de la littérature identifiant les prix élevés et à croissance rapide sur le marché des ambulances aériennes, et ils illustrent que ces tendances sont particulièrement prononcées parmi les transporteurs détenus par des capitaux privés. Il est plausible que des différences de qualité puissent expliquer une partie de la tarification différentielle selon le statut de propriété, mais de telles différences semblent peu susceptibles d'expliquer pleinement les très grands écarts de redevances entre les différents transporteurs. De même, les améliorations de la qualité au fil du temps semblent peu susceptibles d'expliquer pleinement la croissance rapide des redevances sur l'ensemble du marché des ambulances aériennes, mais en particulier parmi les sociétés de capital-investissement. Les entreprises qui exploitent des ambulances aériennes tentent souvent de défendre des prix élevés en citant ce qu'elles considèrent comme des sous-paiements par les payeurs publics. Bien que cela ne soit pas invraisemblable, en particulier pour les transporteurs publics, les études empiriques ont constamment contredit ces allégations de «transfert de coûts» dans le contexte des hôpitaux. Et encore une fois, même si cela est vrai, il est difficile d'imaginer comment les changements au fil du temps dans la composition des payeurs d'ambulance aérienne peuvent expliquer la croissance extrême des prix et des frais au cours de la dernière décennie.

Plus probablement, certaines défaillances du marché qui caractérisent la fourniture de services d'ambulance aérienne peuvent aider à expliquer les prix élevés et en hausse. Les prix des ambulances aériennes sont moins limités par la concurrence habituelle des prix que les prix pratiqués sur d'autres marchés, étant donné l'incapacité commune des patients ou de leur plan de santé à sélectionner un transporteur et que les transporteurs peuvent équilibrer la facture des patients hors réseau. L'augmentation des frais est également rendue plus rentable par la volonté des employeurs de payer l'intégralité des frais pour les dispositions hors réseau sans tenir compte apparemment peu de l'ampleur de la redevance, probablement en raison au moins en partie de la rareté des services d'ambulance aérienne et du coût financier. une telle facture imposerait à un employé.

En conséquence, la fixation du marché des ambulances aériennes nécessite probablement l'une des deux approches, examinées plus en détail dans un autre article. Une option suivrait une structure similaire à celle des propositions visant à aborder la facturation surprise hors réseau plus large, combinant une interdiction de facturation du solde avec une exigence de paiement minimum liée à un multiple des prix de Medicare – qui incluent déjà des ajustements pour la géographie et des bonus pour les ramassages. dans les zones rurales. Les propositions bipartites du Congrès publiées par la commission HELP du Sénat, la commission de l'énergie et du commerce de la Chambre et la commission de l'éducation et du travail de la Chambre incluent une approche similaire, bien que l'exigence de paiement minimum soit liée aux taux de paiement moyens actuels sur le réseau plutôt qu'à un multiple des prix de Medicare. L'autre option consiste à créer un processus d'appel d'offres pour attribuer des contrats à différents transporteurs d'ambulance aérienne pour couvrir différentes régions géographiques, comme dans un modèle de réglementation des services publics.

Annexe méthodologique

Nous utilisons les données d'utilisation et de paiement des fournisseurs de Medicare: médecin et autre fournisseur pour les années 2012-2017, un fichier à usage public publié par les Centers for Medicare and Medicaid Studies (CMS) qui résume les données de paiement et d'utilisation de Medicare au nom du fournisseur / code HCPCS / niveau de l'année. Ces données comprennent des informations par fournisseur sur le nombre de services fournis aux patients de Medicare, le montant moyen autorisé par Medicare pour chaque code HCPCS et les frais moyens pour chaque code HCPCS. Nous identifions les fournisseurs d'ambulances aériennes par les codes HCPCS qu'ils facturent – A0430 et A0435 sont les codes de base de ramassage et de kilométrage pour les aéronefs à voilure fixe, et A0431 et A0436 sont les mêmes pour les aéronefs à voilure tournante. Nous limitons notre analyse aux fournisseurs basés dans les 50 États américains et dans le district de Columbia.

Nous construisons ensuite un passage pour piétons identifiant la société mère de chaque fournisseur d'ambulance aérienne en utilisant les sites Web de l'entreprise, le Pitchbook et les communiqués de presse. Si nous ne parvenons pas à identifier une société mère, nous supposons que le nom du fournisseur signalé à Medicare est la société mère. En outre, nous identifions si chaque société mère est une société de capital-investissement, une société cotée en bourse, une société indépendante, un hôpital, une organisation à but non lucratif (à l'exclusion des hôpitaux) ou une administration municipale. En utilisant ce croisement, nous calculons ensuite les parts de marché (parmi les bénéficiaires de Medicare) et les frais moyens pour chaque société mère et type de propriété, pondérés par les montants totaux autorisés par Medicare.

Pour faciliter les comparaisons, nous calculons une redevance moyenne normalisée pour chaque fournisseur d'ambulance aérienne chaque année. Pour ce faire, nous multiplions le ratio moyen annuel de charge / assurance-maladie d'un fournisseur par le montant moyen autorisé par Medicare pour tous les fournisseurs au cours d'une année donnée pour un transport à distance moyenne (62 miles pour les hélicoptères et 200 miles pour les ambulances aériennes à voilure fixe). Les prix de Medicare diffèrent pour les ramassages ruraux et urbains, de sorte que cette normalisation permet effectivement de comparer les frais des fournisseurs en supposant une répartition cohérente des ramassages ruraux et urbains. En pratique, cette standardisation a peu d'effet sur les comparaisons par rapport à une comparaison plus simple qui ne contrôle que la longueur du transport. Par exemple, la redevance moyenne de capital-investissement pour un transport standardisé à voilure tournante en 2017 était de 48 241 USD, tandis que la redevance moyenne pour une distance moyenne de transport non standardisée était de 48 159 USD. En conséquence, ce choix méthodologique a peu d'impact sur nos résultats.

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