Enquête sur l'effet de l'assurance maladie dans la pandémie COVID-19 -Liberty Street Economics

Enquête sur l'effet de l'assurance maladie dans la pandémie COVID-19

L'assurance maladie améliore-t-elle la santé? Cette question, bien qu'apparemment une tautologie, a fait l'objet d'un débat économique considérable. À la lumière de la pandémie COVID-19, elle a acquis une plus grande urgence car le manque d'assurance maladie universelle a été cité comme une cause du profond fossé racial dans les cas de coronavirus et comme une cause des difficultés des États-Unis à gérer la pandémie plus généralement . Cependant, estimer l'effet de l'assurance maladie est difficile car il n'est (généralement) pas attribué au hasard. Dans cet article, nous abordons cette question d'une manière originale en exploitant une expérience naturelle – l'adoption de l'expansion de Medicaid de l'Affordable Care Act (ACA) par certains États mais pas d'autres – pour démêler l'effet causal d'un type d'assurance maladie sur Intensité du COVID-19.

L'expérience d'assurance maladie de l'Oregon – dans laquelle Medicaid dans l'Oregon a été attribué au hasard à certaines personnes éligibles – a révélé que les bénéficiaires de Medicaid faisaient face à une pression financière beaucoup plus faible et avaient une meilleure santé mentale que les non-bénéficiaires, mais n'ont trouvé aucune amélioration sur les mesures à court terme de santé physique. Cependant, une autre littérature a noté que lorsque des personnes sont envoyées à l'hôpital dans un état grave peu de temps après avoir atteint l'âge de soixante-cinq ans (et se qualifier pour Medicare) plutôt que peu de temps avant, leurs résultats pour la santé, y compris leur probabilité de survie, ont tendance à s'améliorer. Par conséquent, la question de savoir si l'assurance maladie améliore la santé est encore une question ouverte, et la réponse peut varier selon la nature exacte de l'assurance maladie et la définition exacte de la «santé».

Nous exploitons le fait que l'expansion de Medicaid dans le cadre de l'ACA était du ressort des États, et de nombreux États n'ont pas adopté l'expansion. Si les États non adoptants sont clairement différents des États adoptants (ils se trouvent au Sud et à l'Ouest, et sont plus conservateurs et plus ruraux que les États en expansion, en moyenne), les comtés aux frontières de ces États diffèrent probablement peu de leurs voisins. comtés dont les gouvernements des États ont étendu Medicaid.

Nous illustrons ces similitudes dans les cartes ci-dessous. La carte à gauche montre tous les États en expansion et non en expansion Medicaid à partir de janvier 2020; l'inclinaison régionale de l'expansion de Medicaid est évidente. La carte de droite montre les comtés des deux côtés des frontières entre les États en expansion de Medicaid et les États en expansion de Medicaid en rouge et bleu foncé. Par définition, les comtés limitrophes sont côte à côte, donc restreindre notre analyse à cet échantillon de comtés supprime le biais résultant d'une géographie différente que nous aurions si nous devions comparer des États en expansion et non en expansion. Nous avons également observé que de nombreuses variables corrélées à l'incidence du COVID-19, telles que la part des minorités, la densité de population, l'utilisation des transports en commun et le surpeuplement à domicile, sont continues à travers la frontière d'expansion de Medicaid, et nous montrons certains de ces résultats plus tard dans le Publier.


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Pour rendre notre expérience naturelle plus convaincante, nous considérons les graphiques des résultats d'intérêt (taux d'assurance maladie, cas de coronavirus par habitant, facteurs de confusion potentiels) par rapport à la distance à la frontière entre les États Medicaid non en expansion et Medicaid en expansion. Une valeur négative pour la distance est attribuée aux lieux situés dans des états Medicaid non expansibles, tandis que les lieux situés dans des états en expansion Medicaid se voient attribuer une valeur positive pour la distance. Bien qu'il y ait beaucoup de variation spatiale dans les résultats qui nous intéressent, cette variation devrait évoluer continuellement dans l'espace sans sauts majeurs, à moins qu'un facteur politique qui affecte ces variables ne change brusquement d'un état à un autre. Notre hypothèse principale dans cette analyse est que la seule raison pour laquelle la valeur de tout résultat saute à la frontière d'expansion de Medicaid est que les États d'un côté de la frontière ont élargi Medicaid et les États de l'autre côté de la frontière ne l'ont pas fait. S'il existe d'autres différences de politique systématiques entre les États qui ont élargi Medicaid et les États qui ne l'ont pas fait, notre hypothèse serait violée. Cependant, comme on peut le voir sur les cartes, la frontière d'expansion de Medicaid s'étend en grande partie au sud et à l'ouest (par exemple, entre la Louisiane et le Mississippi, ou entre le Kentucky et le Tennessee, ou le Dakota du Sud et le Nebraska) et ne coïncide donc pas avec les principaux divisions politiques entre les États rouges et bleus.

Le graphique ci-dessous montre la raison fondamentale de l'utilisation de notre stratégie empirique, en traçant les taux de non-assurance des comtés en fonction de la distance de la frontière d'expansion de Medicaid. La zone grise autour des points représente l'incertitude statistique autour des estimations. Nous voyons que la fraction des non-assurés dans les comtés qui n'ont pas élargi Medicaid se situe entre 13 et 15 pour cent près de la frontière, à quel point elle chute précipitamment à environ 10 pour cent et y reste pour la plupart des comtés des États qui ont élargi Medicaid. Par conséquent, quel côté de la frontière d'expansion de Medicaid une personne vit affecte matériellement ses chances d'être assuré. Alors que les comtés éloignés de la frontière d'expansion de Medicaid dans la région non expansive sont très différents des comtés éloignés de la frontière dans la région en expansion, les comtés très proches de la frontière sont probablement similaires (comme démontré ci-dessus dans la continuité des caractéristiques observables à la frontière ). Par conséquent, nous pouvons comparer les résultats entre les comtés voisins de différents côtés de la frontière comme s'ils avaient été attribués au hasard. Il est important de noter, cependant, que toutes nos comparaisons sont représentatives des zones autour de la frontière d'expansion de Medicaid et que les effets dans d'autres parties du pays peuvent être différents.

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Si l'assurance maladie améliore la santé, et en particulier, affaiblit la pandémie de COVID-19, il faut s'attendre à ce que les cas de COVID-19 et les décès par personne présentent le même schéma: évolution continue avec distance à la frontière et chute brutale au fur et à mesure le Medicaid-non-expansion à la région en expansion de Medicaid. Les deux premiers panneaux du graphique ci-dessous montrent que ce n'est pas le cas. Au lieu de cela, les cas et les décès par personne évoluent continuellement à travers la frontière d'expansion de Medicaid, sans sauts du tout. L'incertitude statistique autour des estimations est modeste, ce qui suggère peu de potentiel pour l'expansion de Medicaid – et par conséquent, les taux de non-assurance – pour affecter l'intensité déclarée du COVID-19. Le troisième panneau du graphique montre le graphique de la fraction des résidents du comté qui sont blancs, ce qui est un corrélat important de l'intensité du COVID-19 étant donné que les minorités ont été plus durement touchées par la pandémie que les blancs. Nous voyons qu'il est également continu à travers la frontière COVID-19. Plus généralement, tous les facteurs de confusion potentiels que nous avons envisagés – densité de population, utilisation des transports en commun, pollution, nombre de personnes par pièce, comorbidités telles que l'hypertension et l'obésité, disponibilité des lits en USI, ainsi que bien d'autres – n'ont saute à la frontière d'expansion de Medicaid.

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Sur la base de ces preuves, nous serions tentés de conclure que la disponibilité de l'assurance maladie, plus particulièrement Medicaid, n'affecte pas l'intensité du COVID-19. Ce résultat serait cohérent avec l'expérience d'assurance maladie de l'Oregon décrite ci-dessus, qui ne montre aucun effet à court terme de Medicaid sur la santé physique. Cependant, nous ne sommes pas complètement convaincus. Le problème est que le nombre de cas et de décès de COVID-19 signalés souffre d'une sous-déclaration considérable – les études sur les décès excessifs suggèrent que jusqu'à la moitié des décès attribuables au COVID-19 peuvent être classés comme provenant d'une autre maladie, tandis que les cas peuvent être sous-déclarés par jusqu'à dix fois, et cette sous-déclaration peut être différente selon les États et les comtés. Il est probable qu'avec ces taux stupéfiants de sous-déclaration, une partie de cette sous-déclaration puisse être corrélée à la disponibilité de Medicaid.

Le dernier panneau du graphique ci-dessus présente un graphique du nombre de visites chez le médecin pour les symptômes du COVID-19 en fonction de la distance par rapport à la frontière d'expansion de Medicaid. Ces données sont obtenues à partir de la base de données COVID Tracker de Carnegie Mellon et sont disponibles pour un plus petit nombre de comtés, qui comprend la plupart des régions à l'est du Mississippi. Nous constatons qu'il y a un petit vers le haut sautez dans les visites chez le médecin pour les symptômes du COVID-19 à mesure que l'on passe des états Medicaid-non en expansion aux états en expansion Medicaid. Medicaid provoque-t-il alors un coronavirus? La réponse est plus prosaïque: les personnes bénéficiant d'une assurance maladie sont beaucoup plus susceptibles de se prévaloir du système médical que les personnes sans assurance (une conclusion solide de l'expérience d'assurance maladie de l'Oregon). Les personnes de la région en expansion de Medicaid étaient plus susceptibles d'avoir Medicaid et de l'utiliser pour faire vérifier leurs symptômes. Cependant, ce comportement les rendrait également plus susceptibles d'être diagnostiqués comme un cas de coronavirus (et, potentiellement, comme un décès par coronavirus) que les personnes juste de l'autre côté de la frontière qui n'avaient pas Medicaid. Par conséquent, il est possible que 1) Medicaid ait réduit les vrais cas et les décès de COVID-19, mais 2) augmenté le taux de déclaration du COVID-19 pour les personnes infectées, 3) faisant apparaître l'effet global comme nul.

Nous explorons actuellement cette hypothèse en demandant l'accès aux données des thermomètres numériques distribués aux États-Unis par Kinsa Inc. Ces données ont été utilisées dans divers articles pour documenter l'influence des mesures de santé publique telles que les verrouillages sur le COVID-19. Trouver aucune discontinuité dans les températures du thermomètre de Kinsa à travers la limite d'expansion de Medicaid serait une preuve convaincante que Medicaid ne fait vraiment rien pour réduire la véritable prévalence du COVID-19, tandis que la recherche d'une discontinuité pourrait nous aider à démêler les effets médicaux et d'utilisation de Medicaid sur le COVID signalé. 19 tarifs.

Nous sommes impatients de mettre à jour les lecteurs sur ce que nous trouvons au fur et à mesure que nos recherches progressent.

Rajashri Chakrabarti
Rajashri Chakrabarti est économiste principal au sein du groupe de recherche et de statistique de la Federal Reserve Bank of New York.

Maxim Pinkovskiy
Maxim Pinkovskiy est économiste principal au sein du groupe de recherche et de statistique.

Will Nober était analyste de recherche principal au sein du groupe de recherche et de statistique.

Lindsay Meyerson était étudiante en économie à l'Université de Columbia.

Comment citer cet article:

Rajashri Chakrabarti, Maxim Pinkovskiy, Will Nober et Lindsay Meyerson, «Investigating the Effect of Health Insurance in the COVID-19 Pandemic», Federal Reserve Bank of New York Économie de Liberty Street, 25 septembre 2020, https://libertystreeteconomics.newyorkfed.org/2020/09/investigating-the-effect-of-health-insurance-in-the-covid-19-pandemic.html.


Avertissement

Les opinions exprimées dans ce billet sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement la position de la Federal Reserve Bank of New York ou du Federal Reserve System. Toute erreur ou omission est de la responsabilité des auteurs.

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