Aperçu
Les résidents et les travailleurs des établissements de soins pour personnes âgées en établissement de longue durée représentent plus de 40% de tous les décès aux États-Unis dus au COVID-19, la maladie transmise par le nouveau coronavirus – plus de 35 000 au 21 mai 2020. Cette Les conséquences particulièrement tragiques de la pandémie de coronavirus illustrent tristement l'ampleur de la façon dont le bien-être des travailleurs et des résidents des maisons de soins infirmiers sont profondément liés, mettant en lumière certaines préoccupations en matière de santé et de sécurité qui affligent les établissements de soins de longue durée depuis plus de 60 ans.
Les décideurs, les responsables de la santé publique et le public américain sont toujours aux prises avec la pandémie en cours, qui pourrait ne pas s'atténuer avant qu'un vaccin éprouvé ne soit fourni à de larges segments de la population américaine. Alors, à l'avenir, que peut-on faire pour améliorer la qualité des soins dans les établissements de soins de longue durée en établissement? Mon nouveau document de travail, «Salaires plus élevés, qualité des services et rentabilité des entreprises: données probantes provenant des maisons de soins infirmiers et réformes du salaire minimum», explore une de ces possibilités. Dans mon article, je montre que l'augmentation des salaires du personnel de soins directs peut améliorer la sécurité et la santé des travailleurs des maisons de retraite et des résidents. Une augmentation modeste des coûts de prestation de soins aurait des effets positifs importants.
Dans ce dossier, je décris les principales conclusions de mon article, je relie ces conclusions à la crise actuelle des soins de santé et je conclus par une discussion sur les réformes politiques potentielles. En bref, mon article révèle que des salaires minimums plus élevés augmenteraient le salaire et la permanence du personnel des foyers de soins pour personnes âgées (principalement les infirmières auxiliaires) sans réduire le nombre de travailleurs ni le temps que le personnel infirmier passe avec les patients. De plus, ces gains de revenus et une plus grande expertise spécifique à l'entreprise profitent aux consommateurs en réduisant le nombre de violations des inspections médicales, la prévalence des plaies de pression et des infections, et le nombre de décès parmi les résidents des maisons de soins infirmiers.
Mes données préliminaires montrent que les établissements de soins aux personnes âgées avec plus de violations des inspections sanitaires et des ratios de personnel plus faibles sont plus susceptibles de connaître des épidémies de COVID-19, mais certains établissements dont les décès liés au COVID sont connus figurent parmi les prestataires les mieux classés au pays. Et en utilisant les effets identifiés dans mon article, je simule le nombre d'infections et de décès en moins entre février et mi-mai 2020 si le salaire minimum dans toutes les juridictions était 10% plus élevé. Enfin, j'examine plusieurs politiques que les États et le gouvernement fédéral pourraient envisager afin d'améliorer la qualité des soins en milieu résidentiel pour personnes âgées à long terme, parmi eux:
- Augmenter le salaire minimum fédéral pour augmenter les salaires des travailleurs à bas salaire dans les établissements de soins aux personnes âgées
- Structurer les taux de remboursement de l'assurance-maladie pour les établissements de soins aux personnes âgées afin d'encourager davantage les soins de haute qualité
- Intégrer les frais de personnel dans les taux de remboursement de Medicaid afin que les structures de soins aux personnes âgées qui versent des salaires plus élevés aux travailleurs reçoivent des revenus légèrement plus élevés
Il est important de noter que bon nombre de ces réformes pourraient être mises en œuvre sans une refonte substantielle des programmes ou politiques de soins aux personnes âgées.
Qualité et dotation en soins de longue durée
Les maisons de soins infirmiers fournissent des soins résidentiels à long terme 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 aux patients qui ont besoin d'aide pour les activités de la vie quotidienne, comme manger, marcher et prendre une douche. Les maisons de soins infirmiers, comme d'autres établissements de soins de longue durée, dépendent fortement de la main-d'œuvre à faible salaire. Environ 40% des employés des maisons de soins infirmiers sont des infirmières auxiliaires – du personnel de soins directs qui fournissent la majorité des soins de personne à personne en aidant les résidents dans leurs activités de la vie quotidienne et qui travaillent avec des infirmières certifiées et des équipes de soins aux personnes âgées pour surveiller l'état des patients. Pourtant, ces employés, comme de nombreux autres travailleurs essentiels de la maintenance et de la préparation des aliments, figurent parmi les travailleurs les moins bien payés de l'économie américaine. La plupart gagnent moins de 14 $ de l'heure.
Bien que les recherches existantes montrent que des niveaux de dotation plus élevés sont associés à de meilleurs résultats pour les patients, les maisons de soins infirmiers signalent souvent des difficultés à recruter et à conserver du personnel. Entre 60% et 85% des infirmières auxiliaires quittent leur employeur chaque année, le plus souvent pour aller travailler dans d'autres maisons de soins infirmiers. Ce taux de rotation est deux à trois fois supérieur à celui de l'ensemble du secteur de la santé.
La difficulté de doter les maisons de soins infirmiers 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 signifie que dans un établissement de soins aux personnes âgées typique, les résidents reçoivent environ 4 heures de soins infirmiers par jour: 2,3 heures d'une infirmière auxiliaire et 1,6 heure d'une infirmière professionnelle agréée ou une infirmière autorisée. Ces niveaux sont inférieurs aux niveaux recommandés par de nombreux experts médicaux, et souvent même plus bas le week-end. De plus, la pénurie de personnel est aiguë dans le contexte de la pandémie actuelle de coronavirus, car les travailleurs et leurs familles sont exposés au virus et contractent le COVID-19.
En prenant du recul, il existe plusieurs voies par lesquelles des salaires plus élevés pourraient améliorer les soins aux patients et la performance des entreprises. Premièrement, les modèles standard de «salaire d'efficacité» en économie supposent que le fait de payer des salaires plus élevés aux travailleurs incite à de meilleures performances en rendant le chômage et la perte d'un chèque de paie plus «coûteux» pour les travailleurs. Deuxièmement, une littérature émergente en psychologie et en économie montre que les pressions financières et le stress associé à la pauvreté nuisent au fonctionnement cognitif – stress qui pourrait être atténué en payant des salaires plus bas aux travailleurs à bas salaire pour améliorer les budgets des ménages et améliorer la prise de décision financière globale. Troisièmement, lorsqu'une entreprise offre des salaires plus élevés, les entreprises concurrentes sont moins susceptibles de braconner les travailleurs en offrant des salaires encore plus élevés. Cela signifie que les coûts d'embauche et de formation associés au roulement du personnel baissent et que les travailleurs qui restent avec leurs employeurs pendant de plus longues périodes acquièrent une expertise propre à l'entreprise et deviennent encore plus productifs.
Ces mécanismes visant à améliorer les soins aux personnes âgées dans les maisons de retraite en améliorant le salaire des travailleurs peuvent sembler intuitifs. Mais il y a relativement peu de travaux empiriques sur la question de savoir si des salaires plus élevés peuvent améliorer la qualité des biens et services que les clients reçoivent, en particulier dans les industries de services peu qualifiées où le rendement des travailleurs n'est pas systématiquement surveillé et les mesures de la qualité sont souvent subjectives. Afin de progresser sur cette question, dans mon document de travail, je combine des informations sur les salaires minima légaux aux niveaux fédéral, des États et des villes avec des données administratives sur les violations des inspections des maisons de soins infirmiers, la santé des résidents et la mortalité.
Mes résultats indiquent que même avant la récente pandémie, de nombreux résidents des établissements de soins aux personnes âgées faisaient face à des conditions quotidiennes qui mettaient leur santé et leur sécurité en danger. Dans les données d'inspection les plus récentes, plus d'un quart des établissements ont reçu une infraction liée au contrôle et à la prévention des infections. De plus, entre 2008 et 2012, 20% des résidents qui sont entrés dans une maison de soins infirmiers après leur sortie de l'hôpital ont été réadmis à l'hôpital dans un délai d'un mois pour des dommages qui auraient pu être évités, selon le Bureau de l'inspecteur général du ministère de la Santé et des Services sociaux. .
Le simple fait de relier les niveaux de salaire dans un domaine aux résultats pour les patients passe probablement à côté de facteurs importants qui pourraient influencer à la fois le salaire minimum et la santé des personnes âgées dans ces établissements de soins, tels que les tendances démographiques, les conditions économiques et d'autres politiques. Afin de surmonter ce défi empirique, mon approche tire parti du fait que les entreprises dans la même zone géographique peuvent faire face à des salaires minimums différents lorsque les villes, les États et les comtés augmentent le salaire minimum, selon le côté de la frontière où ces établissements opèrent. En utilisant ce fait, je compare les changements dans les résultats des patients dans une maison de soins infirmiers avant et après les augmentations du salaire minimum, par rapport aux changements dans un établissement voisin qui ne subit pas le même changement dans le salaire minimum.
Cette approche compare en grande partie les installations des deux côtés d'une frontière d'État, comme l'Illinois et l'Indiana, mais comprend également des réformes au niveau des comtés et des villes en comparant, par exemple, les changements dans les installations de Chicago par rapport à ceux du comté voisin de DuPage. J'ai ensuite agrégé toutes ces comparaisons de «paires de comtés» sur une période de 25 ans afin d'estimer l'effet du salaire minimum sur le bien-être des travailleurs, des résidents et des entreprises.
Je montre d'abord que lorsque le salaire minimum augmente, les infirmières auxiliaires et autres personnels moins qualifiés reçoivent une augmentation de salaire. L'augmentation fédérale la plus récente entre 2007 et 2009, de 5,15 $ à 7,25 $, par exemple, a augmenté le salaire annuel des infirmières auxiliaires de 5% à 8% (environ 1 300 $ à 2 300 $) sans réduction significative du nombre d'infirmières. assistants employés ou le temps passé avec les résidents. Dans le même temps, des salaires plus élevés ont réduit le taux de cessation de service (cette fraction des travailleurs qui quittent leur employeur) et ont augmenté la fraction des embauches stables (cette part des nouveaux employés qui restent avec leur nouvel employeur pendant au moins 3 mois). Ces schémas signifient que, dans l'ensemble, les travailleurs acquièrent une expertise propre à l'entreprise et reçoivent un revenu supplémentaire, mais ne perdent pas leur emploi.
Deuxièmement, je montre que ces augmentations de salaire induites par le salaire minimum pour le personnel des maisons de soins infirmiers améliorent les conditions de santé et de sécurité des patients. Mon document de travail constate qu'une augmentation du salaire minimum de 10% réduirait le nombre d'infractions à l'inspection sanitaire de 1% à 2%, le nombre de résidents souffrant d'ulcères de pression modérés à sévères d'environ 1,7% et le nombre de décès de 3%. .
Que signifient ces modèles pour les entreprises? En utilisant les données des rapports financiers, je montre qu'après une hausse du salaire minimum, les établissements de soins aux personnes âgées déclarent que leurs coûts augmentent du même montant que l'augmentation des coûts de main-d'œuvre, et ils récupèrent pleinement ces coûts en faisant payer des prix plus élevés aux résidents. Ces augmentations de prix sont concentrées parmi les résidents qui paient de leur poche, plutôt que ceux couverts par Medicaid ou Medicare, et, en même temps, ces établissements admettent un peu plus de payeurs privés, moins de résidents de Medicaid et ne modifient pas le nombre de Medicare destinataires. Mais surtout, je ne constate pas d'augmentation significative des décès survenus en dehors des maisons de repos, ce qui suggère que les consommateurs sont en mesure de trouver des options de soins de qualité équivalente, du moins sur cette dimension.
COVID-19 et maisons de repos
Que signifient ces schémas dans le contexte de la pandémie actuelle de coronavirus et du nombre croissant de cas de COVID-19 et de décès dans les maisons de soins infirmiers? Et dans quelle mesure les facteurs observables sont-ils associés à une récente éclosion dans des établissements spécifiques de soins aux personnes âgées? En avril 2020, les Centers for Medicare & Medicaid Services, ou CMS, ont publié des directives exigeant que les maisons de soins infirmiers soumettent des informations sur les cas de COVID-19 et les décès parmi les résidents et le personnel aux Centers for Disease Control and Prevention, mais ces données ne sont pas encore accessibles au public et d'autres mesures de soins aux patients pendant la pandémie ne seront pas disponibles avant plusieurs mois.
Donc, comme étape préliminaire pour fournir des informations sur les types de milieux de soins de longue durée qui ont documenté des cas de COVID-19, je fais correspondre les informations au niveau de l'établissement sur le nombre de cas et de décès collectés par Le New York Times jusqu'au 9 mai 2020 aux rapports administratifs de la CMS sur les violations d'inspection, les niveaux de personnel et les résultats pour la santé des patients de la période d'inspection la plus récente (2019 à février 2020). Étant donné que les exigences de déclaration varient selon les États et que les mesures ne sont pas comparables d'un État à l'autre, tous ces chiffres montrent les tendances dans les établissements avec des décès COVID-19 connus par rapport aux établissements du même État sans décès connus.
Les données fournissent des preuves suggérant qu'une meilleure qualité de service est associée à moins de décès dus au COVID-19 dans les maisons de soins infirmiers. Les établissements dont le décès par COVID-19 est documenté ont tendance à avoir des effectifs d'infirmières inférieurs, davantage d'infractions aux inspections et des amendes, et fonctionnent plus à pleine capacité que les établissements du même État sans ces infractions. (Voir figure 1.)
Figure 1
Ces différences moyennes sont faibles et de nombreux établissements avec des flambées documentées figurent parmi les centres les mieux notés. Les données montrent que, par exemple, plus de 40% ont reçu une note globale de quatre ou cinq étoiles, et plus d'un quart ont reçu au moins quatre étoiles lors de l'inspection sanitaire la plus récente. (Voir figure 2.)
Figure 2
En deuxième analyse, j'applique les estimations sur l'amélioration de la santé et de la sécurité des patients à une réforme hypothétique qui augmenterait le salaire minimum de 10% dans toutes les juridictions. Ainsi, par exemple, le minimum fédéral augmenterait à un peu moins de 8 $; les États avec un minimum de 10 $ porteraient leur minimum à 11 $; et certains des pays où le salaire minimum est le plus élevé, comme San Francisco et New York, feraient passer leur minimum de 15 $ à 16,50 $ de l'heure. Entre le 1er février et le 16 mars 2020, plus de 170 000 résidents sont décédés dans des établissements de soins aux personnes âgées, à la fois de COVID-19 et d'autres causes. Mes estimations impliquent que cette hypothétique réforme aurait pu prévenir au moins 5 300 de ces décès, soit environ 3%.
Je peux également étendre l'approche de mon article pour me concentrer sur les violations liées aux infections et les décès en particulier. Ici, je constate qu'avec une augmentation de 10% du salaire minimum, au cours de l'année, 200 établissements de soins aux personnes âgées de moins bénéficieraient de toute violation du contrôle des infections, et le nombre total de ces violations diminuerait de 5%. Enfin, le nombre de décès dans les établissements de soins aux personnes âgées en raison d'une infection diminuerait de 3,3%.
Bien que ces réductions estimées puissent sembler faibles dans le contexte du bilan global des décès liés au COVID-19, dépassant désormais 100 000 personnes à l'échelle nationale, il est important de reconnaître qu'une telle réforme a un coût modeste. Une augmentation de 10% du salaire minimum partout au pays augmenterait le salaire annuel de chaque infirmière auxiliaire d'environ 350 $ à 600 $, ce qui signifie que le coût de chaque décès dans un établissement de soins aux personnes âgées évité au début de 2020 se situe entre 38 000 $ et 70 000 $, en dessous des estimations existantes de la qualité ajustée. années de vie sauvées pour la population âgée.
Conclusion et options politiques
Même avant que la crise du COVID-19 n'amplifie les préoccupations concernant la sécurité et la santé des résidents dans les établissements de soins de longue durée aux personnes âgées, notre pays était déjà confronté à une autre crise de santé potentielle avec la génération du baby-boom à la retraite et la demande de soins de longue durée augmentant proportionnellement. Au cours des prochaines décennies, les coûts pour Medicare et Medicaid augmenteront également, ce qui rend encore plus critique la promotion de politiques favorisant à la fois la santé des résidents et les moyens de subsistance des travailleurs. Mon document de travail indique une telle réforme politique: l'augmentation des salaires du personnel de soutien de santé. Heureusement, il existe plusieurs changements de politique modestes que les autorités fédérales, étatiques et locales pourraient poursuivre dès maintenant afin d'inciter à de meilleurs soins.
La réforme la plus évidente, et directement liée à mon travail, est peut-être d’augmenter les salaires des travailleurs. Alors que de nombreux États et localités ont récemment pris des mesures pour augmenter leur salaire minimum, à 7,25 $ de l'heure, le salaire minimum fédéral signifie qu'un travailleur à temps plein soutenant une famille de trois personnes gagnait environ 73% du seuil de pauvreté fédéral en 2019, le plus bas depuis 2008. Mes résultats suggèrent que si le gouvernement fédéral augmentait le salaire minimum fédéral de 10%, le salaire moyen des infirmières auxiliaires augmenterait d'environ 325 $ à 560 $ par an, et au moins 7 000 décès dans les maisons de soins infirmiers pourraient être évités chaque année en seulement les 21 États soumis au minimum fédéral.
L'augmentation du salaire minimum fédéral augmenterait également les revenus et augmenterait la rétention d'autres emplois essentiels à bas salaire, tels que les commis d'épicerie, les travailleurs des services alimentaires et les employés du commerce de détail, pendant cette pandémie de coronavirus. Au-delà de cette vaste réforme politique, cependant, il existe plusieurs changements ciblés que les décideurs pourraient adopter pour le secteur des soins aux personnes âgées à long terme.
Premièrement, la plupart des séjours de longue durée en soins aux personnes âgées sont couverts par Medicaid et Medicare. Dans le cas de Medicare, le récent programme d'achat fondé sur la valeur des établissements de soins infirmiers qualifiés a fourni de petites incitations financières pour que les établissements abaissent leurs taux de réadmission à l'hôpital en augmentant les remboursements pour les établissements dont les taux sont inférieurs aux prévisions et en diminuant les remboursements pour ceux qui réadmettent plus de résidents. que prévu. Des recherches récentes menées par Tamara Konetzka à l'Université de Chicago, Meghan Skira à l'Université de Géorgie et Rachel Werner à l'Université de Pennsylvanie montrent que les formules de paiement basées sur les performances, en particulier celles avec des structures simples, peuvent améliorer les résultats ciblés. Alors que les années à venir fourniront plus d'informations sur la question de savoir si la taille de ce programme est une incitation adéquate, les décideurs pourraient souhaiter structurer davantage les taux de remboursement afin d'inciter à des soins de haute qualité.
Pour les résidents couverts par Medicaid, la source de paiement la plus courante, les États disposent d'une grande flexibilité dans la structuration des formules et des taux de remboursement. Certains États, comme la Californie et Washington, intègrent explicitement les frais de personnel dans leurs formules afin que les établissements qui paient des salaires plus élevés aux travailleurs reçoivent des revenus légèrement plus élevés. Les effets de ces politiques n'ont pas encore été pleinement étudiés dans la littérature sur la santé publique, mais mes résultats suggèrent que si les entreprises sont en mesure de couvrir des coûts de main-d'œuvre plus élevés sans perdre de bénéfices, elles évitent de réduire les effectifs et la santé et la sécurité des patients s'améliorent en conséquence.
—Krista Ruffini est chercheuse invitée à la Réserve fédérale de Minneapolis. Elle est boursière de la croissance équitable 2019.
