Certaines parties du système de santé américain ont été gravement battues financièrement pendant la crise du COVID-19, y compris les hôpitaux qui ont dû annuler la chirurgie élective lucrative et les cliniques cashstarved qui ont mis le personnel en congé alors que les visites de routine remboursées se tarissaient tandis que les soins non rémunérés augmentaient. Mais les soins de santé ne sont pas comme la vente au détail ou l'industrie hôtelière. Les recettes totales de l'industrie de la santé devraient augmenter cette année au moins modestement et représenter une proportion nettement plus élevée du PIB. En termes de revenu total et d'emploi, il devrait être relativement facile de revenir à la normale. Dans la situation actuelle, le véritable défi est de s'assurer que le système de santé ne revient pas à la normale.
COVID-19 a montré clairement que notre système de santé est criblé d'inégalités qui ont littéralement tué des gens au cours des derniers mois. Il a mis en évidence le fait que les maladies chroniques et la vulnérabilité à la santé suivent de près la race, le code postal, l'emploi dans le secteur des services à bas salaire, les conditions de logement insalubres et d'autres déterminants sociaux de la santé. Alors que nous reconstruisons, nous devons nous concentrer sur la création d'une nouvelle normalité et la construction d'une santé publique plus équitable.
SERVICES D'INTÉGRATION
Fixer tous les facteurs qui contribuent aux inégalités en matière de santé est une entreprise stupéfiante et politiquement décourageante dans les conditions économiques et budgétaires prévisibles. Mais l'expérience COVID-19 a mis en évidence plusieurs façons de commencer à rééquilibrer le système de santé. Le cœur d'une stratégie de rééquilibrage devrait être d'améliorer la santé des ménages les plus vulnérables en intégrant les services médicaux aux services non médicaux, tels que le logement, les services sociaux et les soutiens aux soins de longue durée. La politique publique devrait être conçue pour élargir les possibilités de fournir des services en dehors des milieux cliniques, y compris les écoles et les projets de logement servant de plaques tournantes. La combinaison de ces services est courante dans de nombreux pays développés. Les États-Unis sont la valeur aberrante parmi les pays de l'OCDE à dépenser si lourdement en services médicaux par rapport aux services sociaux – et ont généralement de moins bons résultats sanitaires.
Le programme californien de soins aux personnes entières (WPC) est un exemple de ce qui devrait être considéré plus largement dans le cadre du rééquilibrage du système de santé au moment où nous rouvrons l'économie. WPC se compose actuellement de 25 programmes pilotes qui combinent les besoins médicaux et sociaux au niveau du comté pour les bénéficiaires les plus vulnérables de Medicaid, en utilisant du personnel multidisciplinaire, des partenariats interinstitutions et un meilleur partage des données. Des centaines d'organisations à travers le pays, connues sous le nom d'agences régionales sur le vieillissement, adoptent une approche similaire pour les personnes âgées.
Des recherches d'évaluation fiables pour guider une stratégie nationale de services intégrés s'améliorent mais 23 restent insuffisantes. Ainsi, il sera important d'inclure des évaluations plus nombreuses et de meilleure qualité alors que nous reconstituons le système de santé pour l'économie post-COVID-19.
EXPANSION DE LA TÉLÉSANTÉ
Avec la nécessité d'éviter les rencontres médicales risquées, la pandémie de COVID-19 a déclenché une augmentation spectaculaire de l'utilisation de la télésanté. Les modifications récentes des règles fédérales ont rendu les consultations hors bureau beaucoup plus faciles. Entre autres choses, les patients et les médecins peuvent utiliser des plateformes plus populaires, telles que Skype et iMessage. En outre, le gouvernement a accordé une dérogation temporaire autorisant l'utilisation de la télésanté à travers les frontières de l'État si l'État accepte, et Medicare a ajusté son calendrier de paiement pour rendre la télémédecine plus attrayante pour les médecins qui utilisent des visites virtuelles. Les plans privés ont emboîté le pas.
Ces changements d'urgence ne devraient pas être inversés lorsque la crise s'atténuera. L'expansion de la télésanté souligne le fait que de nombreuses rencontres médicales peuvent avoir lieu en dehors de milieux hospitaliers coûteux. Cela a été particulièrement important pour améliorer la disponibilité et la qualité des services aux personnes et aux lieux qui ont longtemps été insuffisamment desservis. Les travailleurs rémunérés à l'heure qui doivent faire face à de longs trajets vers le cabinet d'un médecin ont désormais une alternative. Les obstétriciens et les infirmières peuvent effectuer des enregistrements de routine par iPhone avec des femmes incapables de quitter leur travail, et les dermatologues peuvent rapidement identifier les affections cutanées qui justifient une visite en personne.
… À mesure que les médecins et les patients se familiarisent avec les procédures et que la technologie s'améliore, la télésanté peut devenir un véhicule puissant pour offrir de meilleurs soins de santé – en particulier pour ceux qui sont aujourd'hui systématiquement mal desservis.
Il est vrai que l'expansion de la télésanté soulève certaines préoccupations, telles que le potentiel de fraude et la possibilité de services inférieurs. Mais à mesure que les médecins et les patients se familiarisent avec les procédures et que la technologie s'améliore, la télésanté peut devenir un véhicule puissant pour offrir de meilleurs soins de santé, en particulier pour ceux qui sont aujourd'hui systématiquement mal desservis. Il est temps qu'une refonte complète de la réglementation et des paiements en matière de télésanté rende cela possible. Revenir à la structure d'avant la crise serait une grosse erreur.
AMÉLIORER LES SOINS DES ADULTES ÂGÉS FRAIS
Un large éventail de services est généralement nécessaire pour maintenir la santé et le bonheur à mesure que nous vieillissons, y compris les services sociaux et les relations qui viennent avec une communauté familière. Pour de nombreux Américains, cependant, et pas seulement pour ceux dans les ménages à faible revenu, le chemin typique mène à une maison de soins infirmiers financée par Medicaid ou à des soins à domicile inadéquats.
Un vieillissement réussi nécessite de la flexibilité quant au lieu et à la manière dont les services sont fournis, et une plus grande importance accordée aux services à domicile et intégrés. Il y a eu des progrès sur lesquels s'appuyer. Par exemple, les modifications apportées aux règles des plans Medicare Advantage en 2018 ont permis aux plans de payer pour une gamme plus large de services non cliniques, tels que le transport non urgent, les repas livrés à domicile et parfois même les climatiseurs. Pendant ce temps, certains États, comme le Vermont, ont pris des mesures pour coordonner les services sociaux et de santé afin de permettre à un plus grand nombre de personnes âgées de vieillir chez elles.
Environ 12 millions d'Américains reçoivent un certain niveau de soins à domicile, et près d'un million de plus vivent dans des maisons de repos de longue durée. COVID-19 a révélé à quel point les maisons de soins infirmiers et les soins à domicile dépendent d'une main-d'œuvre vulnérable. Les aidants professionnels à domicile, en particulier, sont une main-d'œuvre stressée. Beaucoup occupent plusieurs emplois, plus de 30% sont des immigrants, plus de la moitié n'ont aucune éducation formelle au-delà du secondaire et leurs gains médians horaires en 2018 étaient inférieurs à 12 $. Près de la moitié sont dans la pauvreté ou à proximité, et dépendent de Medicaid, des allocations de logement et d'autres aides. Et beaucoup travaillent en tant qu'entrepreneurs dans une industrie fragmentée ou existent dans l'économie informelle. Il n'est pas surprenant que la combinaison des dangers COVID-19 et des restrictions à l'immigration, y compris la règle des frais publics de 2019, rend les maisons de soins infirmiers et les soins à domicile une occupation encore plus précaire et met les soignants et les agences de soins à domicile à risque financier.
Deux étapes sont nécessaires si nous voulons réorganiser cette partie du système de santé dans une économie post-COVID-19. La première consiste à augmenter les paiements Medicaid et Medicare pour améliorer le niveau de rémunération et les compétences des travailleurs de soins directs, et la seconde consiste à revoir la formation et la réglementation de ces travailleurs. Il existe plusieurs classifications d'emplois et chacune est réglementée pour fournir des soins à domicile et des services cliniques spécifiques. La main-d'œuvre est réglementée par le Département fédéral du travail et par chaque État, et les exigences de formation varient selon l'État. Pendant ce temps, dans de nombreux États, les travailleurs de soins directs ne peuvent pas fournir des services médicaux de base, tels que l'administration de médicaments. Les restrictions signifient que les agences ou les payeurs privés doivent souvent payer plus d'un professionnel pour s'occuper d'un client et plafonner efficacement les niveaux de formation et de rémunération disponibles pour les soignants directs.
COVID-19 a amené de nombreux États à modifier temporairement ou à suspendre les lois sur les licences professionnelles pour le personnel médical afin de combler les lacunes pendant l'urgence. À l'avenir, il devrait y avoir une refonte des licences professionnelles par les États et une formation pour les infirmières et les soignants afin d'offrir de plus grandes possibilités professionnelles aux travailleurs à domicile. Mais cela doit être associé à des niveaux de rémunération améliorés, sinon des travailleurs plus qualifiés quitteront les soins à domicile pour le système hospitalier afin d'obtenir un meilleur salaire.
ASSURER PLUS DE FLEXIBILITÉ DANS LES DÉPENSES DE SANTÉ
La crise COVID-19 a forcé une adaptation rapide du système de santé, et les États et le gouvernement fédéral ont dû utiliser les fonds du programme avec plus de souplesse. Les États se sont empressés de demander des dérogations aux règles régissant Medicaid et d'autres dépenses de programme, et le gouvernement fédéral a réagi rapidement à la plupart des demandes.
Pour bâtir un système de santé qui met davantage l'accent sur la santé publique, l'équité et les services intégrés, les gouvernements à tous les niveaux devront adopter une variété d'outils existants et créer des organismes pour «tresser et combiner» les fonds. Plus de dérogations sont un exemple. Les versions de la dérogation Medicaid accordée à la Caroline du Nord fin 2018 sont un bon exemple à considérer dans d'autres États; cela a permis à l'État de créer des projets pilotes pour des groupes de bénéficiaires à coût élevé et à haut risque, et de fournir une gestion de cas améliorée qui allie les services cliniques au logement, à la nourriture, au transport et à d'autres services.
Une préoccupation avec les dérogations fédérales est toujours qu'elles reflètent le programme de l'administration à l'époque. Pour un engagement plus puissant, cohérent et durable en faveur de la santé publique, le Congrès devrait envisager une version améliorée des dérogations que moi et mon collègue de Brookings Henry Aaron avons proposées en 2004, dans le contexte de l'extension de la couverture. Une caractéristique de notre proposition était un organisme ou commission bipartite de renonciation, avec des membres représentant les États ainsi que le Congrès et l'administration. La commission examinerait les soumissions des États et proposerait, pour une action accélérée au Congrès, des ensembles de modifications législatives spécifiques aux États dans les programmes existants afin de permettre aux États de poursuivre un objectif national de diverses manières. Un objectif national approprié aujourd'hui serait sûrement une approche de services intégrés pour une santé publique meilleure et plus équitable en Amérique.
