Dans la première partie de ce blog en deux parties, nous avons fourni une interprétation rigoureuse et nuancée des données de performance du MSSP et décrit les problèmes liés à la conception du programme. Dans cet article, nous exposons les principales considérations pour améliorer le MSSP à long terme. Notre objectif est d'aider à remettre sur les rails une conversation qui a déraillé à plusieurs reprises.
Réformer le MSSP – La conversation que nous devrions avoir
Pour atteindre les objectifs à long terme du MSSP en tant que pièce maîtresse de la réforme des paiements dans le programme traditionnel de Medicare, des changements de conception importants sont nécessaires. Ci-dessous, nous discutons de ceux qui, selon nous, seront les plus décisifs pour réussir. Nous supposons que le programme restera volontaire, mais notons que la distinction entre volontaire et obligatoire n'est pas aussi dichotomique que le débat sur les modèles de paiement alternatifs pourrait le suggérer. À défaut de mandat, la participation au MSSP devient de facto obligatoire lorsque l'option de paiement à l'acte devient suffisamment moins attrayante. En conséquence, nos recommandations considèrent les effets sur la participation parmi les facteurs que la CMS doit peser lorsqu'elle marche sur la corde raide réglementaire tendue par le MSSP; nous supposons également que trouver le juste équilibre entre les compromis entre l'épargne et les incitations à la participation devrait être plus facile à chaque étape, car la rémunération à l'acte devient de moins en moins attrayante.
1) Éliminer le rebasage basé sur les dépenses historiques. Pour créer des incitations significatives pour les ACO à épargner, le lien entre la référence d’un ACO et ses économies antérieures doit être rompu. Une des préoccupations concernant une telle politique lorsque les repères initiaux sont fondés sur les dépenses historiques des ACO est qu'elle pourrait permettre des aubaines successives pour les ACO avec des dépenses initialement élevées en perpétuant de grandes différences dans les repères, avantageant ainsi les fournisseurs avec des pratiques initialement inutiles par rapport à leurs concurrents plus efficaces. Cette préoccupation, cependant, peut être résolue sans compromettre les incitations à épargner et à participer. Les indices de référence basés sur les dépenses historiques peuvent être lentement mélangés avec les moyennes de dépenses régionales ou nationales, ou la croissance de référence peut être établie administrativement à un rythme plus lent pour les ACO initialement à dépenses élevées que pour les ACO à faibles dépenses (par exemple, croissance du PIB -1% contre +1 %), faisant ainsi progressivement converger les repères vers un objectif commun. La clé pour préserver les incitatifs est de s’assurer que les propres efforts d’un ACO pour réduire les dépenses ne se traduisent pas par un taux de référence inférieur. Actuellement, le MSSP viole ce principe en rebasant périodiquement la composante historique de l’indice de référence d’un ACO à son niveau de dépenses le plus récent.
2) Augmenter les taux d'épargne partagée. Bien que des taux d'épargne partagée plus faibles permettent à Medicare de capter une plus grande partie du montant économisé, l'épargne totale est probablement plus importante lorsque le taux d'épargne partagée est plus élevé. Même si le taux d'épargne partagée est de 100%, Medicare profite indirectement des retombées, y compris des économies provenant d'un traitement plus efficace des patients non-ACO et des réductions des taux de paiement de l'AMM (qui sont basés sur les dépenses à l'acte). De plus, si les mises à jour de référence sont basées sur la croissance des dépenses régionales ou nationales de rémunération à l'acte, la croissance de référence ralentit à mesure que les ACO réalisent des économies, produisant ainsi des rendements éventuels pour Medicare, car les économies réelles (réelles) deviennent plus importantes que les économies de référence restituées. aux ACO. Nous préconisons des taux d'épargne partagée plus élevés en général et des taux d'épargne particulièrement élevés pour les ACO dont les dépenses initiales sont moins élevées pour tenir compte des coûts plus élevés de réduction des dépenses inutiles lorsqu'il y a moins de gaspillage. Par exemple, les taux d'épargne partagée pourraient varier de 65 à 85% selon les niveaux de dépenses initiaux, atteignant plus près de 85%, car les ACO à dépenses élevées réduisent leurs dépenses.
La réticence à augmenter les taux d'épargne partagée découle du calcul sous le statu quo. Même en l'absence d'économies ou de pertes réelles causées par le MSSP, il existe toujours une variation aléatoire des dépenses de l'ACO autour des repères historiques qui expose Medicare à des pertes nettes lorsque les économies réelles sont minimes et que les taux d'épargne partagée sont supérieurs aux taux de perte partagée. Les faibles taux d'épargne partagée limitent ces pertes en limitant les bonus pour les «économies» générées par le hasard. Mais nous pensons qu'il est voué à l'échec de concevoir un programme qui ne génère pas d'économies par crainte qu'il ne génère pas d'économies. Si nous voulons réaliser les gains de la réforme des paiements, nous devons réformer les paiements.
3) Limiter les exigences de risque de baisse pour le moment. Bien que les effets indépendants du risque de baisse sur la participation et la sortie sélective ne soient pas clairs, à ce stade, nous pensons qu'il serait prudent de limiter le risque de baisse et peut-être de l'éliminer pour certains types d'ACO. Avec des taux d'épargne partagée plus élevés et un plan d'analyse comparative sans rebasage historique, le risque de baisse peut être progressivement et progressivement introduit sans conséquences coûteuses pour la participation, d'autant plus que la croissance des frais est ralentie. Le risque à la baisse peut être important pour obtenir des économies des grands ACO du système de santé, car ils ont des incitations particulièrement faibles dans les contrats unilatéraux en raison de moins d'opportunités de réduire les dépenses inutiles sans fournir moins de soins ou des soins moins coûteux (et donc réduire la rémunération à l'acte). bénéfices des services).
4) Établir une vision et un plan à long terme. Concevoir une phase initiale pour le MSSP est relativement simple: baser les repères sur les dépenses historiques, les mettre à jour à un taux de croissance régional ou national prédéfini ou concomitant, ne pas les rebaser en fonction des performances et permettre aux ACO de conserver une part substantielle des économies. Nous préconisons qu'une telle phase initiale dure au moins 5 ans. Cela encourage la participation des fournisseurs dont les dépenses sont relativement élevées et les incite fortement à réduire les dépenses, favorisant ainsi la convergence des dépenses qui, à son tour, facilite la mise en œuvre éventuelle d'un modèle de régime permanent qui remplace définitivement le système de paiement à l'acte traditionnel pour tous les fournisseurs. . La conception d'un modèle en régime permanent n'a cependant pas été spécifiée. Une vision pour le MSSP est qu'il n'y a pas de modèle en régime permanent. Au contraire, le modèle initial (qui est intrinsèquement un modèle d'amélioration) pourrait être rendu disponible en permanence. Comme ce modèle est le plus attrayant pour les fournisseurs dont les dépenses sont élevées, cette approche se concentrerait uniquement sur la réduction des dépenses à l'acte au moment et à l'endroit où elles deviennent élevées – un type de modèle de coup de taupe. Une autre vision, plus ambitieuse, du MSSP est une version contractuelle directe de l'AM, avec des repères qui sont des fonctions ajustées en fonction du risque d'un taux de paiement régional ou national. C'est la vision que la plupart des parties prenantes ont en tête pour le MSSP.
Un tel modèle en régime permanent est également relativement simple à concevoir, même si certaines décisions clés doivent être prises et les défis surmontés. Une question clé à trancher est la base de l'établissement et de l'augmentation d'un taux de référence régional ou national. Un taux basé sur la rémunération à l'acte aide à prendre en compte les coûts des nouvelles technologies et introduit un élément de concurrence de référence dans le modèle de paiement, selon lequel les bénéfices d'un ACO dépendent de ses performances par rapport aux autres fournisseurs. Un taux qui est plutôt fixé administrativement force des discussions sur les niveaux de dépenses de santé souhaitables et les taux de croissance, utilise un mécanisme plus direct pour que Medicare contrôle les dépenses et permet de fixer la croissance de référence de l'ACO au-dessus de la croissance des frais, ce qui rend le MSSP plus viable. option pour les fournisseurs. Le défi majeur auquel est confronté un modèle en régime permanent est de développer des méthodes adéquates d'ajustement au risque (voir ci-dessous).
La phase de transition est plus délicate. Le MSSP doit faire converger les repères de manière à élargir le programme et à encourager les progrès vers un modèle en régime permanent. Cela exigera une surveillance et une flexibilité réglementaire. Au cours de ses huit années d'existence, le MSSP a connu une phase initiale et s'est engagé dans une phase de transition dont la conception et le rythme ont interrompu les progrès. Un redémarrage peut être nécessaire.
La définition de la vision à long terme est essentielle pour éclairer les décisions des prestataires et des décideurs. Les fournisseurs dont les dépenses sont élevées ne peuvent pas envisager de mesures pour réduire les dépenses inutiles sans connaître les rendements futurs. Ils peuvent être plus disposés à subir des pertes à court terme en échange de gains plus importants à long terme, mais seulement s'ils peuvent anticiper ces gains. D'un point de vue politique, un modèle offrant des subventions à court terme (par exemple, à partir d'une participation sélective) devrait être toléré s'il produit des économies à long terme qui dépassent ses coûts à court terme. De même, une vision à long terme met en perspective les économies à court terme pour Medicare, révélant des compromis entre la récupération immédiate des dollars et le positionnement final du programme pour contrôler la croissance des dépenses.
5) Simplifier le portefeuille de modèles de paiement Medicare. Parallèlement à un plan à long terme, le MSSP doit s'inscrire dans un programme de réforme des paiements plus large et cohérent. La prolifération des modèles de paiement alternatifs est vertigineuse et s'est déroulée sans trop se soucier des interactions. Le chevauchement qui en résulte crée des incitations contradictoires, et le manque de coordination fausse les incitations à participer, permettant ainsi aux prestataires de choisir le modèle qui leur convient le mieux dans le statu quo. La complexité a également augmenté les coûts administratifs de la réforme des paiements, engendrant une industrie artisanale de services de conseil commercialisés auprès des fournisseurs qui se démènent pour comprendre, choisir et se conformer. Un modèle de paiement basé sur la population, comme le modèle ACO, devrait servir de pièce maîtresse d'un système de paiement réformé dans le programme traditionnel de Medicare. Des modèles supplémentaires devraient être conçus uniquement pour répondre aux limites de ce modèle de base.
6) Améliorer l'ajustement des risques. L'ajustement des risques joue un rôle essentiel dans les systèmes de paiement prospectifs. Les preuves suggèrent qu'il y a eu une sélection systématique minimale du risque au niveau des patients par les ACO au cours des trois premières années du MSSP. Mais alors que le programme s'éloigne des dépenses historiques des ACO comme base de référence, les ACO ont de nouvelles opportunités de profiter d'une sélection de risques favorable. Plus précisément, ils développent des incitations à prendre des décisions de participation au niveau de l'ACO ou de la pratique en fonction des facteurs de risque des patients qui ne sont pas ajustés (mais qui seraient reflétés dans les dépenses historiques des pratiques de l'ACO). À mesure que les points de repère convergent vers une base commune, le programme doit s'appuyer davantage sur l'ajustement des risques pour assurer une allocation équitable des ressources aux prestataires qui desservent des patients à risque relativement élevé ou faible.
Il existe de nombreuses possibilités d'améliorer la prévision de l'ajustement des risques, à la fois par des techniques statistiques et des sources supplémentaires de données sur les caractéristiques des patients, telles que les données d'enquête fournies par l'enquête ACO Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CAHPS). Mais l'ajustement au risque échouera toujours; par conséquent, des mesures supplémentaires pour atténuer les incitations à la sélection des risques et les conséquences imprévues pour les populations vulnérables sont nécessaires. En limitant le risque d'ACO pour la partie haute de la répartition des dépenses, les incitations pour les ACO à éviter les patients coûteux peuvent être affaiblies. Actuellement, le MSSP tronque les dépenses par bénéficiaire à 99e centile dans le calcul des repères et des économies. Nous recommandons d'abaisser le seuil à 95e centile. Ce changement peut avoir des effets salutaires supplémentaires en déplaçant l’orientation des organisations de la gestion des cas à haut risque vers des changements systémiques dans la prestation des soins. Avec des incitations à la sélection des risques suffisamment minimisées, la participation disproportionnée des prestataires à moindre coût devrait refléter une sélection basée sur l'efficacité plutôt que sur le risque du patient. Alors que la sélection des risques est un gaspillage, la sélection par l'ACO de pratiques efficaces – bien que coûteuses à court terme – peut être bénéfique au fil du temps dans un PSM en croissance en exerçant une pression à l'échelle du marché pour être plus efficace.
Même lorsque l'ajustement au risque est suffisamment prédictif des dépenses pour décourager la sélection des risques, les paiements ajustés au risque peuvent enraciner des schémas de dépenses insuffisantes pour les groupes dont les besoins ne sont pas satisfaits. L'utilisation des données sur les dépenses observées pour améliorer les prévisions du modèle suppose à tort que les dépenses actuelles sont efficacement et équitablement réparties entre les groupes de maladies, les zones géographiques et les individus. Dans les nouveaux modèles de paiement, des ajustements supplémentaires seront nécessaires pour se protéger contre la sous-utilisation des dépenses pour les populations ayant des niveaux élevés de besoins non satisfaits; ces ajustements peuvent être mis en œuvre de diverses manières et reposent inévitablement sur des jugements normatifs sur les niveaux souhaitables de dépenses. Les discussions sur l'ajustement au risque dans les modèles de paiement basés sur la population doivent tenir compte des limites des approches conventionnelles et aborder des objectifs sociaux tels que la réduction des disparités en matière de soins de santé.
7) Limiter la rémunération à la performance. L'utilité de la composante rémunération au rendement du MSSP n'est pas claire. Pour ceux qui estiment que l'amélioration des résultats de santé est la clé des économies, les incitations liées à la qualité sont complémentaires. L'amélioration de la santé grâce à une meilleure coordination des soins et une meilleure gestion de la maladie, cependant, n'est peut-être pas une stratégie conceptuellement valable pour réaliser des économies majeures et n'a pas été l'un des principaux moteurs d'économies dans le cadre du MSSP. De plus, si l'amélioration des résultats était la voie de l'épargne, un modèle de paiement basé sur la population avec de fortes incitations à épargner n'aurait pas besoin d'incitations liées à la qualité pour obtenir de meilleurs résultats. Pour d'autres, le but des mesures de qualité dans le MSSP est d'éviter de négliger des soins précieux. Cependant, il n'est pas clair que nous devrions nous attendre à utiliser le net dans un modèle de paiement basé sur la population. Un avantage potentiel sous-estimé d'un tel modèle est que la suppression des incitations interférentes de rémunération à l'acte peut faciliter l'amélioration de la qualité et des résultats. Comme le découplage des revenus de la prestation de services donne aux prestataires plus de flexibilité dans la sélection des intrants de soins, leur motivation intrinsèque à maximiser la santé des patients et les expériences de soins peut être plus susceptible de prévaloir. En d’autres termes, le fait de se priver d’activités non remboursées peut être généralisé dans le cadre des paiements à l’acte qui détournent l’attention des prestataires vers les activités remboursées.
À tout le moins, les modèles de paiement basés sur la population positionnent mieux les prestataires pour améliorer la qualité des soins en exploitant plus efficacement le professionnalisme. L'inclusion d'une composante complexe de rémunération à la performance dans ces modèles peut limiter ces gains en remplaçant un ensemble d'incitations distrayantes par un autre. Enfin, il n'y a aucune raison pour laquelle l'inclusion de pénalités et de récompenses liées aux mesures dans le MSSP devrait être à l'abri d'autres conséquences involontaires démontrées dans la rémunération à la performance autonome, telles que les comportements de jeu inutiles et les transferts financiers inéquitables qui menacent d'exacerber. disparités.
Évaluer le succès à l'avenir
La mise en œuvre échelonnée des réformes du MSSP dans des zones géographiques choisies au hasard permettrait d'évaluer les économies réelles résultant des changements de programme à court terme. En fin de compte, cependant, les économies à long terme ne peuvent être estimées par une évaluation quasi-expérimentale, pour les raisons résumées dans la partie 1 de ce billet. Bien qu'insatisfaisant, le manque d'évaluation n'annule pas la capacité de juger du succès du programme. Si un objectif du programme est de contrôler la croissance des dépenses et si le MSSP donne à Medicare un mécanisme pour fixer la croissance des dépenses à des taux souhaitables, le programme sera un succès; il remplirait la tâche à accomplir, même si les économies précises restent inconnues.
Conclusion
À ce stade de la réforme des paiements de Medicare, les progrès ne sont pas servis en applaudissant les économies illusoires ou en exagérant des solutions simples comme le risque de baisse. La réforme des paiements dans Medicare doit être réformée. Les conversations doivent avoir lieu (et continuer). L'analyse slapdash et les slogans ne devraient pas être tolérés. Au lieu de cela, des preuves solides et une théorie devraient éclairer la vision et établir un cap. La résolution sera un must et la patience une vertu. Guidé par ces principes, la conception d'un système de paiement qui améliore l'efficacité de la prestation des soins, atteint les objectifs financiers et améliore la situation des patients devrait être faisable. Nous espérons que notre analyse et nos recommandations serviront à promouvoir un dialogue productif et à faire progresser un changement réussi.
Michael McWilliams a été consultant pour Abt Associates sur une évaluation du modèle d'investissement de l'ACO et membre non rémunéré du conseil d'administration de l'Institute for Accountable Care. Hormis ce qui précède, les auteurs n'ont reçu aucun soutien financier d'aucune entreprise ou personne pour cet article ni d'aucune entreprise ou personne ayant un intérêt financier ou politique dans cet article. Hormis ce qui précède, ils ne sont actuellement pas des dirigeants, administrateurs ou membres du conseil d'administration d'une organisation ayant un intérêt dans cet article.
