Alors que les cas COVID-19 montent dans les États du pays, les consommateurs non assurés tentent peut-être récemment d'obtenir une couverture d'assurance maladie. Un certain nombre d'États offrent aux consommateurs la possibilité de souscrire à une couverture subventionnée complète par le biais de la Loi sur les soins abordables dans le cadre d'une période d'inscription spéciale (SEP), et ceux qui ont récemment perdu une autre forme de couverture (par exemple parce qu'ils ont perdu leur emploi) seront admissibles à tous les États pour un SEP à souscrire à une couverture complète. Mais de nombreux autres peuvent ne pas être éligibles pour les SEP existants, et peuvent à la place se tourner vers diverses formes de couverture non conforme qui offrent une inscription continue mais limitent la couverture et peuvent exclure celles avec des conditions préexistantes.
Des analyses récentes ont montré que les agents et les courtiers d'assurance qui vendent ces plans ne traitent pas toujours de manière transparente avec les consommateurs. Les 18, 19 et 20 mars, nous avons mené une série de conversations téléphoniques avec des agents d'assurance maladie, des courtiers et d'autres vendeurs (1) pour enquêter sur les pratiques marketing associées à COVID-19. Se présentant comme une femme de 36 ans à la recherche d'une couverture en raison de préoccupations au sujet de COVID-19 (des détails supplémentaires apparaissent en annexe), on nous a proposé une variété de plans à court terme ou d'autres plans non conformes de neuf courtiers différents. Au cours de ces conversations, nous avons discuté de la couverture du régime et posé des questions sur la façon dont la couverture s'appliquerait si la personne inscrite avait besoin de soins liés à COVID-19. Les vendeurs n'ont pas tardé à nous rassurer sur le fait que les coûts liés à COVID-19 seraient largement couverts, malgré les documents du plan ou d'autres déclarations indiquant que la couverture ne serait pas aussi solide que promis. Au cours des conversations, nous avons entendu des informations trompeuses – et parfois fausses – sur la façon dont les tests et traitements liés au COVID-19 seraient couverts par le plan et les circonstances dans lesquelles il s'agirait d'une affection préexistante.
Notre bref sondage suggère trois principaux domaines de préoccupation: la couverture du traitement, la couverture des tests et la façon dont les exclusions de conditions préexistantes sont appliquées. La figure 1 résume les résultats de nos conversations dans ces domaines. Dans nos 9 conversations, 5 comprenaient des déclarations que nous qualifierions de manifestement fausses, comme décrit ci-dessous. Bien qu'il s'agisse d'une mesure certes imprécise, nous n'avons eu aucune conversation où nous caractériserions le courtier comme ayant décrit avec précision et clarté les conditions de couverture et les limitations du plan pertinentes. En raison de la petite taille de notre échantillon et du fait que les courtiers dont nous avons parlé ne constituent pas un échantillon représentatif de courtiers vendant des plans à court terme, il y a des limites dans la mesure où ces 9 conversations peuvent être généralisées. Néanmoins, la facilité avec laquelle nous sommes tombés sur des informations fausses et trompeuses suggère qu'un examen supplémentaire des stratégies de marketing de ces plans peut être justifié et que les consommateurs devraient faire preuve de prudence.
Le reste de cette pièce décrit nos conversations plus en détail.
Déclarations fausses et trompeuses sur le traitement
Certains patients qui reçoivent un diagnostic de COVID-19 auront besoin de soins hospitaliers, et la crainte de ces coûts peut être un facteur majeur amenant les gens à demander une couverture maintenant. Une analyse récente de la Kaiser Family Foundation a examiné les demandes de règlement des patients hospitalisés pour une pneumonie avec une couverture commerciale, en tant que proxy pour ce que les patients COVID-19 peuvent éprouver. Ils ont trouvé des coûts de traitement moyens variant de 9 800 $ à 20 300 $, selon le degré de comorbidité. De plus, les séjours à l'hôpital qui impliquent une ventilation mécanique, ce qui est généralement requis chez les patients hospitalisés pour COVID-19, sont susceptibles d'être considérablement plus chers. Les taux de paiement de l'assurance-maladie pour les séjours à l'hôpital impliquant une ventilation mécanique sont deux à quatre fois plus élevés que ses taux de paiement, même pour la catégorie la plus complexe d'admissions pour pneumonie examinée par le KFF.
Compte tenu de ces coûts, dans nos conversations, nous avons demandé si le plan inclurait une couverture en cas d'hospitalisation ou un autre traitement pour COVID-19. Aucune des brochures sur le plan que nous avons obtenues ne faisait référence à une exclusion globale pour le traitement au COVID-19, et aucun courtier n'a suggéré qu'une telle exclusion serait appliquée. (Il est certainement possible qu'une exclusion complète apparaisse dans le contrat de police final, qui ne sera généralement disponible qu'une fois que le consommateur aura payé la police, mais nous n'avons pas découvert de preuve d'un tel comportement.) Mais même s'il n'est pas soumis à une exclusion globale, les régimes que nous commercialisons présentent des lacunes importantes qui limiteraient la valeur de la couverture en cas d'hospitalisation grave. Cependant, les agents et les courtiers ont souvent surestimé de manière significative le degré de couverture qu'un plan fournirait et ont parfois dénaturé les modalités du plan.
Le courtier H, tentant de vendre un plan à court terme, nous a assuré:
« Ce plan va vous donner 250 000 $ d'hospitalisation (après une franchise de 7 000 $), au cas où vous auriez des problèmes d'hôpital ou d'urgence tout au long de l'année. »
Il est vrai que ce plan prévoit une limite annuelle de 250 000 $ pour les demandes de remboursement des frais d'hospitalisation. Mais cela inclut aussi du quotidien des limites de prestations pour des services spécifiques qui sont susceptibles d'être beaucoup plus importants en cas d'hospitalisation. La brochure du régime explique que la prestation hospitalière est plafonnée à 1 000 $ de services couverts par jour et la prestation de soins intensifs est plafonnée à 1 250 $ par jour dans l'unité de soins intensifs (USI). Il n'est pas clair si ces montants sont additifs, mais même en supposant qu'ils le soient, un paiement de 2 250 $ est probablement insuffisant dans de nombreux cas. Cela pourrait laisser un patient admis aux soins intensifs responsable de milliers de dollars de coûts non couverts, ce qui ne compterait pas pour la franchise.
Le courtier E commercialisait un plan d'indemnisation fixe, qui verse un montant forfaitaire de 5 000 $ par jour en cas d'hospitalisation. Interrogé sur le fonctionnement de cette couverture en cas d'hospitalisation pour COVID-19, le courtier a répondu:
«Vous allez avoir 5 000 $ par jour, ce qui est énorme, d'accord, parce que votre séjour moyen à l'hôpital si vous êtes en soins intensifs est de 2 500 $ (par jour), donc cela signifie que vous avez essentiellement une couverture de 1,8 million de dollars pendant 360 (sic) jours par an. «
Sans tenir compte des coûts spécifiques à COVID-19, suggérer qu'une prestation de 5 000 $ par jour équivaut à 1,8 million de dollars par an est extrêmement trompeur, en particulier dans le contexte d'un consommateur posant des questions sur un séjour en soins actifs qui ne durera probablement pas plus de quelques semaines. De plus, comme indiqué ci-dessus, les coûts des «soins intensifs» pourraient être supérieurs à ceux suggérés, même s'ils peuvent convenir à certaines personnes. (Plus tard dans la conversation, le courtier a ajouté que le plan prévoyait un supplément de 3 000 $ par jour pour les soins en USI; le plan comprend une prestation supplémentaire en USI, mais il n'est que de 2 000 $.)
Les courtiers ont également fourni un degré de certitude déraisonnable que la couverture des régimes serait suffisante. Le courtier D, qui n'a jamais fourni de documents de régime, a simplement déclaré: «Vous avez un débours maximum de 2 000 $, vous avez une franchise de 2 500 $, donc vous aurez vraiment besoin quand il s'agit d'une hospitalisation.» Les documents du plan n'ont pas été fournis, mais la réalité est probablement beaucoup plus compliquée, d'autant plus que le courtier semble utiliser l'expression «max out-of-pocket» d'une manière qui n'est pas conforme à sa signification habituelle.
Nous avons également entendu des déclarations générales suggérant que tous les soins liés au COVID-19 seraient couverts. Le courtier H, qui n'a fourni aucun détail écrit sur le plan, a déclaré de façon générale:
«Ce plan va vous couvrir pour vos médecins, spécialistes, soins d'urgence, hospitalisations, chirurgie, salle d'urgence, médicaments de marque et génériques. Donc, je suppose que si vous le faisiez, citez des guillemets, à Dieu ne plaise, obtenez le coronavirus, vous devriez aller chez un médecin; ce plan couvre les visites chez le médecin. Si le médecin vous a fourni des médicaments, ce plan vous couvre pour vos médicaments. Donc, ce plan vous couvrirait, Dieu nous en préserve, si vous attrapiez le coronavirus. »
Il est difficile d'évaluer la véracité de cette affirmation sans voir une brochure de plan, mais il semble très peu probable que la couverture soit aussi large que suggéré. Par exemple, d'après la description fournie, le plan ne semble pas inclure les services de laboratoire ou l'imagerie, qui seraient probablement des services nécessaires. De plus, il semble peu plausible que le courtier connaisse suffisamment les types de soins médicaux impliqués dans le traitement pour fournir ce degré d'assurance.
Lors d'un autre appel, après avoir posé des questions sur le traitement au COVID-19, le courtier A nous a dit:
« C'est un mandat de l'État que votre plan vous offre ce type de couverture. Nous vous donnons cette notification, tout ce qui concerne les symptômes liés au coronavirus, quelque chose comme ça, que votre compagnie d'assurance doit le couvrir. »
L'État concerné ne semble pas avoir émis d'exigences au niveau de l'État, et même dans les États qui ont pris des mesures, les États se sont généralement concentrés sur la couverture des tests, pas sur le traitement. Ce vendeur a refusé de fournir des détails écrits sur le plan.
En effet, le courtier G, qui est situé dans un État différent qui a exigé des plans à court terme pour couvrir les tests mais pas le traitement, a répondu aux questions sur la couverture du traitement en disant:
«(L'État) l'a inclus dans tous les grands soins médicaux et les grands soins médicaux à court terme … Le CDC a besoin de certains plans, ces grands plans médicaux, comme je vous l'ai dit – c'est une couverture à 100% parce que c'est une maladie pandémique dans le monde, donc ce plan ne couvrir cela. «
Il n'y a pas de directives CDC applicables et le mandat de test de l'État n'atteint pas le traitement.
Enfin, le courtier B, qui semblait vendre un plan à court terme et une police d'assurance maladies graves groupés, a affirmé qu'un diagnostic COVID-19 entraînerait un paiement forfaitaire (pour couvrir le partage des coûts ou d'autres dépenses) dans la partie maladies graves de la politique. Les documents relatifs au plan de lutte contre les maladies graves n’ont pas été fournis, mais le courtier a affirmé que même s’il ne «nommait pas spécifiquement» COVID-19, il serait tout de même inclus. C'est presque certainement faux, car les régimes d'assurance contre les maladies graves ne sont exemptés de la protection des consommateurs (comme l'obligation de couvrir les personnes sans tenir compte des conditions préexistantes) que dans la mesure où ils fournissent le paiement d'un «spécifié maladie ou maladie. » Par conséquent, le plan limite probablement les paiements aux maladies nommées.
Déclarations fausses et trompeuses sur les tests
Les consommateurs peuvent également se demander quelle couverture serait fournie s'ils avaient besoin d'un test pour COVID-19. Les coûts peuvent inclure le test lui-même ainsi qu'une visite associée à un médecin, un centre de soins d'urgence ou un service d'urgence. En l'absence d'une exclusion globale pour COVID-19, certains de ces coûts – en particulier une visite chez un fournisseur de soins de santé – sont probablement couverts, mais les agents et les courtiers ont souvent fait des déclarations sur la couverture des tests qui dépassaient les véritables avantages des régimes.
Certains plans ne semblent pas du tout inclure de prestations de services de laboratoire, mais nous étions assurés que les services de tests seraient couverts par ces plans. Le courtier H, comme indiqué ci-dessus, a énuméré les avantages du régime couvert à plusieurs reprises comme «médecins, spécialistes, soins d'urgence, hospitalisations, chirurgie, salle d'urgence, marque et médicaments génériques». Il n'a jamais fait référence à des services de laboratoire ou de diagnostic, ni à quoi que ce soit qui suggérerait une couverture du test lui-même. Pourtant, interrogé sur les tests, il a indiqué qu'il serait couvert par le plan.
Le courtier C a fourni une brochure sur le plan qui indique que le plan ne pas inclure un avantage des services de laboratoire, mais lorsqu'on lui a demandé des tests en laboratoire, le courtier a déclaré:
« Ils donnent des tests gratuits en ce moment dans de nombreux endroits, mais si vous deviez payer pour le test, vous bénéficiez d'une remise de 35 ou 55% sur le prix, mais pour le moment je pense que le prix est nul, donc ce n'est pas vraiment un problème. »(2)
Il s'agit, à tout le moins, d'une déclaration trompeuse sur la nature de la couverture. Les tests peuvent être gratuits pour de nombreuses personnes selon les règles actuelles, mais une déclaration plus précise aurait reconnu les limites du plan avant d'expliquer que les tests peuvent être disponibles gratuitement par d'autres voies. De plus, la référence à un «escompte de 35 ou 55%» suggère que le courtier est au courant d'une sorte de taux négocié avec les sociétés de services de laboratoire qui est disponible à la place de la couverture réelle (les détails n'apparaissent pas dans la brochure du plan), mais le le courtier n'a pas expliqué cela au consommateur.
Déclarations fausses et trompeuses sur les exclusions des conditions préexistantes
Tous les plans commercialisés dans ces conversations excluent les avantages découlant de conditions préexistantes. La plupart (mais pas tous) des courtiers ont mentionné ces limites dans notre conversation, mais n'ont pas tenté d'expliquer ce que cela signifiait dans la pratique. Ceci est particulièrement important à la lumière des preuves que la souscription après sinistre est courante dans ces régimes. En effet, l'un des premiers patients suspects de COVID-19 aux États-Unis (qui a finalement eu la grippe) a été inscrit dans un plan à court terme et soumis à une revue de souscription approfondie après avoir demandé un test COVID-19. Pour étudier comment ces problèmes étaient discutés avec des clients potentiels, nous avons posé des questions supplémentaires sur les circonstances dans lesquelles COVID-19 pouvait être considéré comme une condition préexistante et recevait généralement des réponses incomplètes, trompeuses ou fausses.
Le courtier H, lorsqu'on lui a demandé «Disons que j'étais symptomatique maintenant, serait-il considéré comme une condition préexistante?» a répondu:
«Non, pas avant qu'un médecin ne dise que tu l'as. Non, vous pouvez avoir des symptômes toute la journée; vous ne savez pas ce que c'est. Ça pourrait être une grippe, ça pourrait être autre chose, donc non, non, non, pas avant que le médecin ne l'informe que vous avez un diagnostic de quelque chose, c'est pourquoi il est bon que vous obteniez quelque chose maintenant, avant que cela n'arrive . «
Cela est carrément incompatible avec la définition des conditions préexistantes figurant dans les documents de plan fournis par le courtier, qui définissent une condition préexistante comme toute maladie qui produit des symptômes pour lesquels une «personne raisonnablement prudente» demanderait un diagnostic ou un traitement. De plus, le plan a une «période d'attente» (assez courante), spécifiant que les prestations ne seront versées que si «l'apparition des symptômes» commence 5 jours après l'adhésion. Autrement dit, si des symptômes apparaissent dans les 5 jours, la maladie entière serait exclue de la couverture.
De même, le courtier B a demandé si les symptômes actuels du rhume pouvaient faire du COVID-19 une affection préexistante, a déclaré:
« Fondamentalement, la question est, avez-vous consulté un professionnel de la santé au sujet d'une sorte de maladie qui n'a pas encore été diagnostiquée ou déterminée de quoi il s'agit … alors vous devriez être bon là-bas, je veux dire, parce que si vous venez, vous savez, quoi que ce soit, avoir une toux ou quelque chose, je veux dire, je ne sais pas, ce pourrait être des allergies. Donc, la seule façon de ne pas vous couvrir est que si un professionnel de la santé vous dit que vous avez besoin d'un suivi à ce sujet…. Je veux dire, si vous n'avez pas encore consulté un professionnel de la santé, alors il n'y a pas de conditions préexistantes parce que cela n'a pas été déterminé. «
Cette déclaration est clairement contredite par la brochure du plan fournie par le courtier, qui définit une condition préexistante comme toute maladie qui «a produit des signes ou des symptômes au cours de la période d'un an» avant l'inscription.
Lorsqu'une autre courtière, Broker I, a été interrogée sur les symptômes apparaissant peu après l'inscription, elle a révélé l'existence d'une période d'attente de 7 jours, l'une des deux seules conversations dans lesquelles cette caractéristique a été reconnue. Même dans ce cas, cependant, la période d'attente était décrite dans un langage que la plupart des consommateurs ne comprenaient probablement pas:
« Si vous êtes malade-malade, si vous avez le plan aujourd'hui, il y a une période d'attente de 7 jours que vous ne pourriez pas être couvert essentiellement si vous étiez malade. Donc, si vous l'avez eu aujourd'hui et que vous étiez malade au cours de cette période de 7 jours, alors en gros ce n'est pas couvert. Donc, vous vous inscrivez aujourd'hui, vous avez 7 jours, d'accord, et, euh, oui. «
Cette déclaration est en grande partie impénétrable, bien qu'elle laisse peut-être l'impression que le régime ne paie pas de prestations pendant les 7 premiers jours, et non que l'épisode entier ne serait pas couvert. En tout état de cause, il est peu probable que le consommateur soit informé de la manière dont les délais d'attente fonctionneraient dans la pratique.
Dans d'autres cas, en réponse à des questions sur la question de savoir si COVID-19 serait une affection préexistante en général ou sur la base de l'apparence de symptômes, les courtiers ont fait une déclaration générale indiquant que si un enrôlé n'avait pas la maladie maintenant, ce ne serait pas une condition préexistante. «Si vous bénéficiez de la couverture maintenant et qu'on vous diagnostiquait demain, vous seriez couvert», a déclaré le courtier C. En fait, cette évaluation nécessite de savoir si une personne présente ou a montré des symptômes, et même alors, répondre avec précision aux questions serait généralement exiger une discussion de la période d'attente applicable.
Le besoin de surveillance et de prudence des consommateurs
Les résultats de cette collection de brèves conversations soulèvent des inquiétudes. Les consommateurs cherchant une couverture pour les soins liés à COVID-19 peuvent se retrouver exposés à une désinformation importante sur leur couverture. Et, bien sûr, l'impact des pratiques commerciales trompeuses est considérablement plus important dans les segments de marché qui ne sont pas conformes aux protections ACA, car ces plans sont soumis à beaucoup moins de réglementation et les avantages peuvent être exclus ou refusés à des consommateurs particuliers. En plus des préoccupations liées à COVID-19 décrites ci-dessus, nos conversations étaient cohérentes avec les problèmes que d'autres analyses ont identifiés, y compris une absence de discussion sur les options d'aide financière et Medicaid et des difficultés à obtenir des détails du plan écrit, bien que nous n'ayons pas systématiquement enquêté sur ces problèmes. .
Ces résultats reflètent la nécessité d'une surveillance renforcée par les régulateurs des États. Des conseils clairs devraient être fournis aux agents et aux courtiers sur la façon de décrire les limites du régime, et les organismes de réglementation des assurances de l'État (et d'autres agences de protection des consommateurs, le cas échéant) devraient indiquer clairement qu'ils ont l'intention de prendre des mesures coercitives contre les courtiers ou autres vendeurs qui violent les normes de la loi de l'État pour précision et transparence. Les régulateurs de l'État devraient également fournir des conseils aux consommateurs les avertissant des limites de ces plans pour les personnes recherchant des soins liés au COVID-19 et encourageant tout le monde à consulter les détails du plan par écrit. Les régulateurs de l'État peuvent également accéder à des écrans de souscription complets et à des contrats de police qui ne sont généralement pas disponibles avant le paiement, et ils peuvent revoir le plan et le comportement des courtiers en souscription. De plus, une surveillance supplémentaire de la façon dont les plans à court terme et d'autres formes de couverture non conforme fournissent des soins liés à COVID-19 est appropriée à mesure que la situation continue d'évoluer.
Annexe: Méthodes
En utilisant trois codes postaux présélectionnés (qui ne sont pas répertoriés ici pour éviter d'identifier les courtiers impliqués) sélectionnés dans des États qui ne restreignent pas les plans à court terme et ne connaissent pas actuellement une épidémie majeure de cas COVID-19, nous avons appelé trois sites Web marketing assurance de chaque état. Les agences ont été choisies en recherchant «assurance maladie à court terme dans (état)» dans Google et en sélectionnant les trois premiers résultats, qui étaient tous des publicités. Pour appeler ces courtiers (ou générateurs de leads), nous avons utilisé un numéro de téléphone temporaire avec des indicatifs régionaux dans les États sélectionnés.
L'identité utilisée dans ces appels était une femme célibataire de 36 ans à la recherche d'une assurance maladie à court terme pour moins de 300 $ après avoir été non assurée pendant trois mois. La femme a posé une série de questions basées sur ses préoccupations concernant le coronavirus. Ces questions comprenaient des questions sur la question de savoir si le traitement et l'hospitalisation «pour le coronavirus» seraient couverts, si les tests et les laboratoires pour COVID-19 seraient couverts, et comment l'exclusion de la condition préexistante s'appliquerait à quelqu'un qui était «symptomatique en ce moment». qui a eu un «petit rhume» à ce moment-là, ou qui a développé des symptômes de COVID-19 dans un avenir proche.
(1) Dans cette pièce, nous nous référons à toutes ces personnes en tant que courtiers, bien que nous ne connaissions pas leur statut de licence d'État.
(2) Au moment où cette conversation a eu lieu, une loi fédérale créant un pool de financement pour rembourser les prestataires pour les tests délivrés à ceux qui sont dans des plans à court terme (ou autrement non ou sous-assurés) avait passé la Chambre mais pas le Sénat.
