Comment une société libre gère les pandémies, selon l'épidémiologiste légendaire et éradicateur de la variole Donald Henderson – AIER

Les économistes écrivent depuis des centaines d'années sur le rôle du gouvernement dans la résolution des problèmes économiques et sociaux. Un thème est ressorti tout au long du processus: les responsables politiques sont souvent mal informés ou peu incités par rapport à ce que les individus, les marchés, les institutions et la société peuvent réaliser seuls. Les économistes ont documenté comment l'intervention du gouvernement conduit à diverses conséquences économiques imprévues et même à des violations des droits de l'homme.

Nous préférons la gouvernance privée à la gouvernance publique. Nous avons appliqué cette logique contre le socialisme, le fascisme, la guerre, la planification macroéconomique, les biens publics, la politique monétaire, la politique budgétaire anticyclique, la réglementation environnementale et une centaine d'autres questions. Nous avons fait un cas solide pour la liberté pure.

Et pourtant, nous vivons à une époque où l'État contrôle nos mouvements, ferme les entreprises, définit qui et quoi est essentiel, perturbe dangereusement les chaînes d'approvisionnement, ferme de force les écoles et les églises et restreint les voyages. Un ordre d'abri sur place est en quelque sorte un cauchemar libéral, la pire utilisation possible du pouvoir coercitif contre les droits individuels, et les résultats ont été catastrophiques.

Je pense que nous sommes mal préparés pour faire face à cette attaque. Nous avons un dossier très mince d'écrits qui démontrent que la liberté, les forces du marché et la gouvernance privée sont meilleures que les quarantaines et les fermetures gouvernementales pour faire face aux pandémies. Alors, où pouvons-nous nous tourner pour de meilleurs arguments et un meilleur cas?

Une partie du problème est qu'en tant qu'économistes, historiens et philosophes politiques, les gens nous disent de rester sur notre voie et de ne pas commenter les questions médicales. En général, c'est un bon conseil. Mais il y a un problème. Les informaticiens et les physiciens théoriciens qui ont imaginé ce verrouillage n’ont pas non plus vraiment suivi de formation médicale sérieuse et ils ne sont certainement pas restés dans leur file. Ils se sont certainement très peu souciés des implications économiques de leurs plans.

Où nous tourner pour obtenir des commentaires compétents sur les aspects médicaux de la quarantaine et des blocages? Où est notre expert accrédité et expérimenté qui peut fournir des preuves solides que ce n'est pas la bonne voie?

Permettez-moi de vous présenter Donald A. Henderson (1928-2016). Il était l'éradicateur de la maladie le plus acclamé au XXe siècle. En particulier, il est crédité d'avoir débarrassé le monde de la variole. Il est né à Lakewood, Ohio, fils d'une infirmière et d'un ingénieur. Il est allé à Oberlin College pour le premier cycle et est diplômé en médecine de l'Université de Rochester. Il a suivi une formation de deux ans au service de renseignement épidémiologique du Centre des maladies transmissibles et a déménagé à Genève pour diriger la division de l’Organisation mondiale de la santé consacrée à la variole.

Je vous encourage à lire l'intégralité de sa biographie publiée chez Johns Hopkins, où il dirigeait une brillante équipe épidémiologique.

En 2006, sur ordre de l'administration Bush, certains programmeurs en informatique avec un petit groupe de responsables de la santé publique ont commencé à ressusciter une idée prémoderne des quarantaines, des fermetures et des fermetures mesurées. Cette façon de penser n'est pas seulement prémoderne; il a renversé la logique de la médecine moderne. Il était basé sur une théorie selon laquelle nous devrions simplement fuir les virus, tandis que toute la vie du Dr Henderson avait été consacrée à la mise en œuvre de la grande découverte de la théorie moderne des virus selon laquelle nous n'avons pas besoin de fuir, mais plutôt de construire l'immunité par la science, soit des immunités naturelles, soit via vaccins.

À l'âge de 78 ans, le Dr Henderson est entré en action et a composé une réponse magistrale à la nouvelle mode de quarantaine et de verrouillage. Le résultat a été des mesures d'atténuation des maladies dans la lutte contre la grippe pandémique. Henderson, bien que répertorié en dernier, était le principal auteur avec les co-auteurs Thomas V.Inglesby, l'épidémiologiste Jennifer B. Nuzzo et le médecin Tara O’Toole.

Voici la conclusion fascinante:

L'expérience a montré que les communautés confrontées à des épidémies ou à d'autres événements indésirables répondent mieux et avec le moins le fonctionnement social normal de la communauté est le moins perturbé. Un leadership politique et de la santé publique solide pour rassurer et garantir que les services de soins médicaux nécessaires sont fournis sont des éléments essentiels. Si l'un ou l'autre est considéré comme moins qu'optimal, une épidémie gérable pourrait évoluer vers une catastrophe.

Ci-dessous, nous fournissons une version complète de l'article. Cela devrait nous aider tous à mieux gérer les épidémies à l'avenir.

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Mesures d'atténuation des maladies dans la lutte contre la grippe pandémique

(Biosécurité et bioterrorisme: stratégie, pratique et science en matière de biodéfense; volume 4, numéro 4, 2006)

Par Thomas V. Inglesby, Jennifer B. Nuzzo, Tara O’Toole et D.A. Henderson

RÉSUMÉ: La menace d'une pandémie de grippe a alarmé les pays du monde entier et suscité un vif intérêt pour les mesures d'atténuation des maladies. Cet article passe en revue ce que l'on sait de l'efficacité et de la faisabilité pratique d'une série de mesures qui pourraient être prises pour tenter de réduire le nombre de cas et de décès résultant d'une pandémie de grippe. L'article discute également des effets négatifs potentiels du deuxième et du troisième ordre des mesures d'atténuation que les décideurs doivent prendre en compte. Enfin, l'article résume les jugements des auteurs sur l'efficacité probable et les conséquences néfastes probables de l'éventail des mesures d'atténuation des maladies et propose des priorités et des mesures pratiques à prendre.

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La menace d'une pandémie de grippe, en particulier causée par une variante des souches aviaires hautement pathogènes H5N1, a alarmé les pays du monde entier. Il est universellement reconnu que la clé de la prévention de la grippe est la vaccination, et les fonds et la recherche sont désormais dépensés pour trouver un vaccin efficace. Cependant, la production d'un vaccin satisfaisant prendra au moins 6 mois après l'émergence d'une nouvelle souche qui est manifestement capable de provoquer une pandémie. Les médicaments antiviraux offrent l'espoir de prévenir certains cas et peut-être de diminuer la gravité de la maladie s'ils sont administrés dans les 24 à 48 heures suivant l'apparition des symptômes. Mais les approvisionnements de ces médicaments sont limités, le développement rapide d'une résistance virale aux médicaments est redouté et ils sont coûteux. En conséquence, il y a eu un intérêt pour une série de mesures d'atténuation des maladies. Les mesures possibles qui ont été proposées comprennent: l'isolement des personnes malades à l'hôpital ou à la maison, l'utilisation de médicaments antiviraux, le lavage des mains et l'étiquette respiratoire, la mise en quarantaine à grande échelle ou à domicile des personnes soupçonnées d'avoir été exposées, les restrictions de voyage, l'interdiction des rassemblements sociaux, fermetures d'écoles, maintien de la distance personnelle et utilisation de masques. Ainsi, nous devons nous demander si certaines ou toutes les mesures proposées sont solides sur le plan épidémiologique, réalisables sur le plan logistique et politiquement viables. Il est également extrêmement important de considérer les éventuels impacts sociaux et économiques secondaires de diverses mesures d'atténuation.

Au fil des ans, diverses combinaisons de ces mesures ont été utilisées dans des circonstances épidémiques et pandémiques pour tenter de contrôler la propagation de la grippe. Cependant, peu d'études mettent en lumière l'efficacité relative de ces mesures. Un examen historique des communautés aux États-Unis au cours de la pandémie de grippe de 1918 n'a identifié que deux personnes qui ont échappé à une mortalité et une morbidité graves. Les deux communautés s'étaient complètement coupées pendant des mois du monde extérieur. L'une était une ville éloignée des montagnes du Colorado et l'autre était une station d'entraînement navale sur une île de la baie de San Francisco.⁽¹⁾ Évidemment, ce n'est pas une stratégie d'utilité générale. D'autres études ont suggéré que, sauf dans les applications les plus extrêmes, les mesures d'atténuation des maladies n'ont pas eu d'impact significatif sur la modification du cours d'une pandémie de grippe.^{(2) (3)}

Un certain nombre de mesures d'atténuation qui sont actuellement envisagées pourraient avoir un impact sérieux sur la capacité du système de santé à fournir des soins adéquats et pourraient avoir des conséquences négatives pour la fourniture de services essentiels. Beaucoup pourraient entraîner une perturbation importante du fonctionnement social des communautés et entraîner de graves problèmes économiques. De telles conséquences négatives pourraient valoir la peine d'être changées s'il y avait des preuves convaincantes ou des raisons de croire qu'elles diminueraient sérieusement les conséquences ou la propagation d'une pandémie. Cependant, peu d'analyses ont été produites qui évaluent l'efficacité espérée de ces mesures par rapport aux impacts potentiels de la mise en œuvre à grande échelle ou à long terme de ces mesures.

ATTENTES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

Historiquement, il a été pratiquement impossible d'empêcher la grippe d'être importée dans un pays ou une juridiction politique, et il y a peu de preuves qu'une mesure d'atténuation particulière de la maladie ait considérablement ralenti la propagation de la grippe. Les caractéristiques cliniques et épidémiologiques de la grippe expliquent pourquoi:

Le virus de la grippe est connu pour se propager rapidement d'une personne à l'autre, avec une deuxième génération de patients survenant dans les 2 à 4 jours suivant l'exposition.⁽⁴⁾

Les personnes infectées par la grippe peuvent transmettre le virus pendant 1 à 2 jours avant de devenir symptomatiques.⁽⁵⁾

Certaines personnes infectées par la grippe peuvent être asymptomatiques et ne seraient donc pas reconnues comme étant infectées. Dans les flambées saisonnières de grippe, ce groupe peut représenter une proportion importante de personnes infectées.^{(6) (7)} Il a été démontré que des individus asymptomatiques infectés par la grippe transmettent le virus, bien que la mesure dans laquelle ces individus transmettent l'infection à d'autres n'est pas connue.⁽⁸⁾

De nombreux patients qui sont symptomatiques ne sont pas facilement diagnostiqués parce que leurs symptômes diffèrent peu des personnes atteintes d'autres maladies ou allergies respiratoires.

LOCAUX DE PLANIFICATION PANDÉMIQUE

On peut s'attendre à ce qu'une nouvelle souche pandémique se propage rapidement et largement, mais il est peu probable qu'elle soit constamment présente dans une zone donnée. En 1918 et 1957, il y a eu des éclosions de maladie aux États-Unis à la fin du printemps, mais les épidémies étaient géographiquement limitées. C'est ce que l'on a appelé la «première vague» de la pandémie. Il y a eu très peu de cas en été, mais à l'automne, une importante vague pandémique de maladie a balayé le pays au cours d'une période de 3 à 4 mois – la soi-disant «deuxième vague». Cela a été suivi d'une période relativement calme, puis une «troisième vague» s'est produite au printemps suivant. Par la suite, la nouvelle souche dans chacune de ces pandémies a déplacé les souches alors en circulation et a continué à se reproduire tous les 2 à 3 ans sous forme de grippe saisonnière, bien qu'elle ait causé moins de maladies graves.⁽⁹⁾ Aux fins de la planification, le ministère américain de la Santé et des Services sociaux (HHS) et le Conseil de sécurité intérieure de la Maison-Blanche (HSC) font l'hypothèse que le taux d'attaque prévu lors de la prochaine pandémie de grippe serait comparable à celui des autres pandémies du XXe siècle … c'est-à-dire qu'environ 25 à 30% de la population tomberait malade.^{(dix) (11)} Il est également supposé que la capacité du virus à se propager rapidement et largement serait comparable aux pandémies passées et que la durée de l'épidémie dans une communauté donnée serait d'environ 8 semaines,⁽¹²⁾ Alors que les planificateurs du gouvernement estiment que jusqu'à 30% de la population américaine tomberait malade lors de la prochaine pandémie, une communauté donnée verrait ces maladies espacées sur une période d'au moins 8 semaines, ne se produisant pas toutes en même temps. Étant donné que la durée moyenne de la maladie devrait être d'environ 10 jours, seul un sous-ensemble de victimes de la grippe dans une communauté serait malade à la fois. Compte tenu de cela, même pendant les semaines de pointe d’une pandémie, il semble raisonnable de s’attendre à ce qu’au plus 10% de la population d’une communauté ne soit malade à aucun moment.

Les documents HHS et HSC supposent que, dans le pire des cas, le taux de mortalité serait égal à celui de 1918 (environ 2,5%).⁽¹³⁾ Les données disponibles sur les 300 dernières années montrent que la pandémie de grippe de 1918 a été, de loin, la plus meurtrière.

À ce jour, les taux actuels de mortalité par cas de grippe H5N1 ont été de 50% ou plus. L'infection à H5N1 a été cliniquement plus grave et de nombreux patients ont présenté des symptômes différents de ceux causés par d'autres souches grippales.^{(14) (15)} Jusqu'à présent, le virus a montré peu de capacité de se propager d'homme à homme. Il a été largement admis que si la souche aviaire actuelle de virus se transformait en une souche plus facilement transmissible, le virus aurait des caractéristiques et des taux de létalité ressemblant plus à ceux des souches pandémiques précédentes. Une série de mesures possibles pour contenir la propagation de la grippe pendant une pandémie sont Plan de pandémie de grippe du HHS⁽¹⁶⁾ et HSC Stratégie nationale de lutte contre la pandémie de grippe: plan de mise en œuvre.⁽¹⁷⁾ Les deux documents décrivent les mesures possibles qui pourraient être prises pendant une pandémie pour minimiser la transmission et contrôler la propagation de l'infection. Les mesures d'atténuation des maladies sont présentées sous la forme d'une série d'options, mais les critères de mise en œuvre d'une mesure particulière ne sont pas définis ni les détails opérationnels fournis quant à la manière dont ces mesures doivent être mises en œuvre.

Il a été reconnu que la plupart des mesures prises pour lutter contre la grippe pandémique devront être prises par les gouvernements locaux, étant donné que la capacité de riposte épidémique du gouvernement fédéral est limitée.⁽¹⁸⁾ Cela se reflète dans la déclaration du secrétaire du HHS Michael Leavitt lors d'une réunion de préparation aux pandémies locales et en février 2006: «Toute communauté qui ne se prépare pas (pour une pandémie de grippe) avec l'idée qu'en fin de compte, le gouvernement fédéral sera en mesure de les sauver sera tragiquement mauvais. « ⁽¹⁹⁾ Mais un récent examen des plans actuels de lutte contre la grippe pandémique de 49 États révèle que peu d'entre eux discutent explicitement de la mise en œuvre de stratégies communautaires d'atténuation.⁽²⁰⁾ Les auteurs de la revue attribuent ce manque de planification pour la grippe en partie à «la direction centrale (fédérale) faible et le manque de données épidémiologiques clés».⁽²¹⁾L'un des plans les mieux développés est celui du Département de la santé et de l'hygiène mentale de la ville de New York,⁽²²⁾ dont le personnel a envisagé l'utilisation de mesures d'atténuation des maladies, mais a décidé d'incorporer quelques-unes des mesures maintenant décrites dans les plans fédéraux.

Une prémisse fondamentale de l'atténuation des maladies avancée par certains membres de la communauté des décideurs est qu'une pandémie moins intense mais plus prolongée peut être plus facile à supporter pour la société,⁽²³⁾ mais c'est spéculatif.

CLARIFICATION DES CONDITIONS

Il existe une grande confusion quant aux termes utilisés pour décrire les mesures de contrôle de la propagation de la maladie. La principale confusion est entre l'utilisation des mots quarantaine et isolement. L'isolement se réfère correctement uniquement à l'isolement des patients symptomatiques à l'hôpital (ou à domicile) afin qu'ils n'infectent pas les autres. La quarantaine a traditionnellement été définie comme la séparation de la circulation dans la communauté des personnes asymptomatiques qui peuvent avoir été exposées à l'infection et qui pourraient ou non tomber malades. La quarantaine à domicile fait référence à l'isolement volontaire des contacts connus de cas de grippe dans leur propre domicile. La quarantaine à grande échelle fait généralement référence au confinement de grands groupes de personnes potentiellement infectées – par exemple, tous les passagers d'un avion, ou les résidents d'un immeuble à appartements ou d'une ville entière – pendant des périodes de plusieurs jours à plusieurs semaines.

Ces dernières années, le terme de distanciation sociale est devenu courant. La distanciation sociale a été utilisée pour désigner une série de mesures qui pourraient servir à réduire les contacts entre les personnes. Il peut s'agir de fermer des écoles ou d'interdire de grands rassemblements, tels que les services religieux et les événements sportifs. D'autres ont utilisé le terme pour désigner les mesures prises pour augmenter la distance entre les individus sur le lieu de travail ou dans d'autres lieux – par exemple, en remplaçant les appels téléphoniques par des réunions en face à face ou en évitant de serrer la main. Le terme est venu pour décrire des approches fondamentalement différentes de l'atténuation des maladies. Ce document se référera uniquement à des interventions spécifiques plutôt qu'au terme fourre-tout de distanciation sociale.

ÉVALUATION DES MESURES D'ATTÉNUATION DES MALADIES

Évaluation épidémiologique: les données ou l'expérience disponibles suggèrent-elles que la mesure fonctionnera?

Il est difficile d'évaluer l'efficacité de mesures spécifiques pour contrôler la propagation de la maladie en termes épidémiologiques en raison des interrelations complexes entre les individus et les groupes et des différences biologiques individuelles en réponse à la grippe. Certaines études historiques ont tenté d'évaluer l'efficacité d'efforts spécifiques de confinement de la grippe,⁽²⁴⁾ et, bien qu'elles soient informatives, la rareté relative de ces études et les différences entre les moments historiques passés et le présent limitent les conclusions qui peuvent être tirées.

Récemment, un certain nombre de modèles mathématiques ont examiné diverses combinaisons de mesures d'atténuation des maladies pour la grippe pandémique.^{(25) (26) (27)}Ces modèles consistent en des simulations informatiques d'épidémies développées à partir de données très limitées concernant les caractéristiques épidémiologiques et biologiques de la grippe et d'une série d'hypothèses sur la conformité probable de la population, la faisabilité de l'application de diverses interventions, etc. Les prédictions fournies par de tels modèles peuvent varier considérablement en fonction des hypothèses formulées dans leur construction.

Ce que les modèles informatiques ne peuvent pas incorporer, ce sont les effets que diverses stratégies d'atténuation pourraient avoir sur le comportement de la population et le cours de l'épidémie qui en résulte. Il y a tout simplement trop peu d'expérience pour prédire comment une population du 21e siècle réagirait, par exemple, à la fermeture de toutes les écoles pour des périodes de plusieurs semaines à plusieurs mois, ou à l'annulation de tous les rassemblements de plus de 1000 personnes. Ces fermetures serviraient-elles à diminuer les contacts entre les personnes et à retarder ainsi la propagation de l'épidémie? Ou les personnes affectées passeraient-elles plus de temps dans les centres commerciaux, les restaurants-minute et dans d'autres contextes sociaux qui pourraient entraîner plus de contacts et une propagation plus rapide de la grippe?

Aucun modèle, quelle que soit la précision de ses hypothèses épidémiologiques, ne peut éclairer ou prédire les effets secondaires et tertiaires de mesures d'atténuation de maladies particulières. Par exemple, il ne peut pas non plus évaluer les effets potentiels des taux d'absentéisme élevés résultant de la mise en quarantaine à domicile ou régionale sur l'intégrité du fonctionnement des services essentiels, tels que les soins hospitaliers ou la fourniture de nourriture et de services électriques à la communauté. Si des mesures particulières sont appliquées pendant plusieurs semaines ou mois, les effets à long terme ou cumulatifs du deuxième et du troisième ordre pourraient être dévastateurs sur les plans social et économique. En bref, les modèles peuvent jouer un rôle contributif dans la réflexion sur d'éventuelles mesures d'atténuation, mais ils ne peuvent pas être plus qu'une aide accessoire pour décider des politiques.

Évaluation logistique: la mesure d'atténuation de la maladie est-elle réalisable?

De nombreuses mesures d'atténuation des maladies à l'échelle de la communauté seraient intrinsèquement difficiles à mettre en œuvre. Il faut tenir compte des ressources nécessaires à la mise en œuvre, des mécanismes nécessaires pour persuader le public de se conformer (ou pour contraindre le public, si les mesures sont obligatoires), et de la durée pendant laquelle elles devraient être appliquées. Les mesures d'atténuation des maladies potentielles devraient vraisemblablement être maintenues pendant la durée de l'épidémie dans une communauté – une période prévue de 8 semaines ou plus – ou, peut-être, dans le pays dans son ensemble – aussi longtemps que 8 mois.⁽²⁸⁾

Les expériences récentes dans la tentative de mettre en quarantaine un grand nombre de personnes pendant les épidémies de SRAS de 2003 illustrent pourquoi la faisabilité doit être une considération centrale. Les responsables de la santé du Canada ont mis en place une quarantaine volontaire à domicile à Toronto, où environ 30000 personnes qui sont entrées en contact avec des cas de SRAS (moins de 500 cas réels en tout) ont été invitées à rester chez elles jusqu'à ce qu'il devienne clair qu'elles n'étaient pas infectées.⁽²⁹⁾ Bien que l'efficacité de la quarantaine à domicile à Toronto ne soit pas claire, les ressources de santé publique nécessaires pour mettre en œuvre cette politique étaient prodigieuses, car il fallait non seulement persuader chaque famille de la justification des mesures et les informer sur la manière de se conformer, mais aussi de prendre des dispositions pour fournir de la nourriture et d'autres services de soutien. À la suite de cette expérience et d'autres, les autorités médicales ont exprimé des doutes quant à l'efficacité et à la faisabilité des quarantaines à grande échelle et à domicile.^{(30) (31) (32)}

Évaluation sociale, économique et politique: quelles sont les conséquences sociétales négatives imprévues possibles?

Les mesures d'atténuation des maladies, bien que bien intentionnées, ont des conséquences sociales, économiques et politiques potentielles qui doivent être pleinement prises en compte par les dirigeants politiques ainsi que par les responsables de la santé. La fermeture d'écoles en est un exemple. Certains ont suggéré que la fermeture pourrait être recommandée aussi longtemps qu'une pandémie persiste dans une seule communauté (peut-être 8 semaines) ou aussi longtemps qu'une pandémie persiste dans le pays (aussi longtemps que 8 mois).⁽³³⁾ La logique de la stratégie est de diminuer les contacts entre les étudiants et ainsi de retarder la propagation de l'épidémie. Cependant, pour que cette stratégie réussisse, d'autres sites où les écoliers se rassemblent devraient également être fermés: garderies, cinémas, églises, fast-food, centres commerciaux et arénas sportifs. De nombreux parents devraient rester à la maison du travail pour s'occuper des enfants, ce qui pourrait entraîner des taux d'absentéisme élevés qui pourraient mettre à mal les services essentiels, y compris les soins de santé. La fermeture des écoles soulève également la question de savoir si certains segments de la société seraient obligés de supporter une part injuste de la charge de la lutte contre la maladie. Une proportion importante des enfants des familles à faible revenu dépendent des programmes d'alimentation scolaire pour une nutrition de base.

Les dirigeants politiques doivent comprendre les avantages probables et les conséquences potentielles des mesures d'atténuation des maladies, y compris la perte possible de services civiques essentiels et la perte possible de confiance dans le gouvernement pour gérer la crise.

MESURES DE CONTRÔLE DES MALADIES POTENTIELLES: AVANTAGES ET CONSEQUENCES

Vaccination communautaire à grande échelle

Les vaccins sont le meilleur mécanisme pour prévenir l'infection grippale et sa propagation dans la communauté et pour protéger les travailleurs de la santé qui soignent ceux qui tombent malades. Une fois qu'une souche de grippe capable d'une transmission interhumaine soutenue émergera, un vaccin spécifique à la souche pandémique devra être fabriqué. Il est prévu qu'il faudra au moins 6 mois après l'émergence de la souche pandémique avant que les approvisionnements initiaux en vaccin puissent être produits. Les techniques actuelles de fabrication des vaccins et les limitations de la production de vaccins limitent la quantité totale de vaccin qui peut être fabriquée. Des efforts particuliers sont déployés pour accroître cette capacité,⁽³⁴⁾ mais dans les conditions actuelles, selon la stratégie nationale de lutte contre la grippe pandémique, il faudra jusqu'à 5 ans (c.-à-d. 2011) avant que la capacité de production nationale de vaccins soit en place pour créer suffisamment de vaccins pour l'ensemble de la population américaine dans les 6 mois suivant le début. d'une pandémie.⁽³⁵⁾

Isolement des malades dans les hôpitaux

Au-delà de la vaccination généralisée, l'isolement des patients présentant une grippe symptomatique, à domicile ou à l'hôpital, est probablement la mesure la plus importante qui pourrait être prise pour réduire la transmission et ralentir la propagation de la maladie au sein d'une communauté. Les patients les plus malades (et probablement les plus contagieux) sont les plus susceptibles de demander des soins hospitaliers. L'importance cruciale des hôpitaux dans la fourniture de soins de santé pendant une pandémie ne peut être surestimée et a été abordée par un certain nombre de sources.^{(36) (37) (38) (39) (40)}

Dans une épidémie de grippe, les hôpitaux seront confrontés à plusieurs défis majeurs. Premièrement, les hôpitaux doivent protéger leur propre personnel contre les infections et éviter de devenir des «amplificateurs» de la maladie. Historiquement, les hôpitaux ont souvent accéléré la propagation des maladies contagieuses en raison de la présence de patients très contagieux et de leur proximité avec le personnel médical qui les soigne et avec d'autres patients malades et vulnérables aux infections.⁽⁴¹⁾ Les hôpitaux modernes ne sont pas conçus pour accueillir un grand nombre de patients très contagieux, et des mesures spéciales, y compris la cohorte de patients, des ajustements aux systèmes de CVC et l'utilisation d'équipements de protection individuelle, devront être prises pour protéger les travailleurs de la santé et les patients contre les infections. Deuxièmement, les hôpitaux doivent établir des stratégies pour faire face à ce qui sera vraisemblablement une augmentation importante et relativement soutenue de la demande de soins médicaux. À l'heure actuelle, les hôpitaux ont peu de capacités pour répondre à ces demandes.^{(42) (43) (44)} Des soins hospitaliers seront nécessaires non seulement pour les personnes atteintes de la grippe elle-même, mais aussi pour les patients souffrant de maladies chroniques rendues critiques par une infection grippale aiguë. Pour répondre à la demande accrue de soins hospitaliers, il faudra une coordination et une collaboration entre les hôpitaux d'une région donnée et entre les dirigeants des hôpitaux, les autorités de santé publique et les élus. Certaines juridictions ont pris des mesures pour établir le cadre organisationnel, les réseaux de communication et les principes opérationnels nécessaires à cette fin,⁽⁴⁵⁾ mais la plupart ne l'ont pas fait. Il convient de noter que, malgré le rôle prédominant que les hôpitaux doivent jouer dans la riposte à une pandémie, les crédits fédéraux pour la préparation à une pandémie de grippe ont inclus peu de soutien financier, ni pour la planification régionale des soins médicaux ni pour les hôpitaux eux-mêmes.⁽⁴⁶⁾

En 1918-1919, même les hôpitaux les mieux équipés n'avaient pas grand-chose à offrir aux victimes de la grippe. Aujourd'hui, cependant, bien que la médecine moderne offre des remèdes limités contre la grippe, la disponibilité d'oxygène, de ventilateurs, d'antibiotiques et de liquides parentéraux pourrait faire une différence cruciale dans la survie à la grippe, en particulier chez les personnes atteintes d'une maladie chronique sous-jacente.

Il a été suggéré que les sites de soins alternatifs, tels que les gymnases et les manèges, pourraient réduire la demande des hôpitaux.^{(47) (48)} En 1918, de tels établissements de soins alternatifs ont été créés dans de nombreuses villes. Cependant, les patients hébergés dans des sites alternatifs ont reçu un peu plus que de la nourriture et de l'eau. De tels sites représenteraient de façon réaliste des alternatives aux soins à domicile, et non aux soins hospitaliers, étant donné les problèmes pratiques de gestion sûre des services tels que l'assistance respiratoire, les médicaments intraveineux, l'oxygène et autres en dehors d'un milieu hospitalier. Un défi majeur pour toutes les autorités chargées de gérer une pandémie sera de savoir comment allouer des ressources médicales rares et peut-être vitales et comment maintenir la capacité des hôpitaux à prendre en charge les victimes de grippe gravement malades tout en continuant à fournir d'autres services médicaux essentiels.

Isolement des malades à la maison

Compte tenu des pénuries prévues de lits médicaux et de personnel, l'isolement à domicile des patients grippaux non gravement atteints serait nécessaire lors d'une pandémie majeure. Une politique qui persuade les personnes malades de rester volontairement à la maison à moins qu'elles ne soient gravement malades permettrait aux hôpitaux de concentrer leurs efforts sur les personnes les plus gravement menacées.

Il existe un certain nombre de considérations logistiques qui pourraient empêcher les gens de rester isolés dans leurs maisons. Des mesures spéciales seraient nécessaires pour fournir des fournitures médicales et alimentaires de base, peut-être en faisant appel à des volontaires du quartier et complétées par des communications par téléphone ou par Internet. Il peut ne pas être facile de convaincre les personnes sans arrêt de travail payé (quelque 59 millions de personnes⁽⁴⁹⁾) de s'absenter du travail, à moins que les employeurs ne s'attaquent directement à ce problème. Un examen récent des plans étatiques de lutte contre la grippe pandémique a révélé que seul un tiers des 49 États examinés ont des plans explicites pour encourager l'isolement volontaire des foyers.⁽⁵⁰⁾

Utilisation de médicaments antiviraux

Les médicaments antiviraux contre la grippe sont disponibles en quantités limitées. Les données sur les performances des antiviraux dans la prévention ou le traitement de la souche H5N1 sont rares. Des autorités éminentes pensent que la probabilité de «neutraliser» une souche pandémique émergente grâce à l'utilisation rapide et régionale d'antiviraux est faible en raison de difficultés techniques et logistiques, même si la souche pandémique s'avère sensible à de tels médicaments.⁽⁵¹⁾ Plusieurs pays ont recommandé que la priorité absolue des antiviraux soit de traiter les malades.^{(52) (53)} Si les antiviraux devaient être utilisés à des fins de prévention, cela impliquerait la nécessité d'une administration beaucoup plus longue du médicament pour couvrir la période d'une épidémie communautaire. Plus précisément, en utilisant l'oseltamivir comme exemple le plus disponible, la quantité d'antiviraux utilisée pour prévenir l'infection chez un seul soignant au cours d'une période épidémique de 8 à 10 semaines servirait à traiter environ 5 à 7 patients (suppose une prophylaxie avec 75 mg, deux fois par jour, pendant 8 à 10 semaines par rapport au traitement par 150 mg, deux fois par jour, pendant 5 jours).⁽⁵⁴⁾

De plus, les données disponibles indiquent que le traitement antiviral n'est efficace que si des antiviraux sont administrés dans les 24 à 48 heures suivant l'apparition des premiers symptômes.⁽⁵⁵⁾ Certaines autorités doutent de la faisabilité d'administrer les médicaments assez tôt pour faire une différence pendant une pandémie.^{(56) (57) (58)} En raison de cette préoccupation, au moins un hôpital universitaire canadien prévoit utiliser tous ses stocks d'antiviraux pour la prophylaxie des travailleurs de la santé.⁽⁵⁹⁾ L'Union européenne, en revanche, a décidé de ne pas stocker de médicaments antiviraux, bien que certains pays européens l'aient fait.⁽⁶⁰⁾

L'efficacité et l'utilisation optimale des antiviraux restent incertaines en raison de plusieurs facteurs: la propension du virus de la grippe à muter, augmentant ainsi la possibilité de développement d'une résistance; les quantités d'antiviraux nécessaires à la prophylaxie; et les défis logistiques liés à la fourniture d'un traitement suffisamment rapide. Des variables contextuelles imprévisibles à l'avance, telles que la quantité de médicaments disponibles et le développement d'une résistance, détermineront probablement la stratégie antivirale.

Étiquette de lavage des mains et respiratoire

Le virus de la grippe survit en fait sur les mains pendant moins de 5 minutes,⁽⁶¹⁾ mais le lavage régulier des mains est une action de bon sens qui doit être largement suivie. Il a été démontré qu'il réduit la transmission des maladies respiratoires dans un cadre de stagiaire militaire,⁽⁶²⁾ bien qu'il n'y ait pas de données pour démontrer que le lavage des mains dissuade la propagation de la grippe au sein d'une communauté.

L'hygiène respiratoire générale, telle que se couvrir la bouche en toussant et utiliser des mouchoirs en papier jetables, est largement considérée comme ayant une certaine valeur pour diminuer la propagation, même s'il n'y a aucune preuve tangible que cela est le cas.

Mesures de quarantaine à grande échelle

Il n'y a pas d'observations historiques ou d'études scientifiques qui soutiennent le confinement par mise en quarantaine de groupes de personnes potentiellement infectées pendant de longues périodes afin de ralentir la propagation de la grippe. Un groupe de rédaction de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), après avoir examiné la littérature et pris en compte l'expérience internationale contemporaine, a conclu que «l'isolement forcé et la quarantaine sont inefficaces et peu pratiques».⁽⁶³⁾ Despite this recommendation by experts, mandatory large-scale quarantine continues to be considered as an option by some authorities and government officials.^{(64) (65)}

The interest in quarantine reflects the views and conditions prevalent more than 50 years ago, when much less was known about the epidemiology of infectious diseases and when there was far less international and domestic travel in a less densely populated world. It is difficult to identify circumstances in the past half-century when large-scale quarantine has been effectively used in the control of any disease. The negative consequences of large-scale quarantine are so extreme (forced confinement of sick people with the well; complete restriction of movement of large populations; difficulty in getting critical supplies, medicines, and food to people inside the quarantine zone) that this mitigation measure should be eliminated from serious consideration.

Home Quarantine

Voluntary home quarantine would be requested of individuals who are asymptomatic but who have had substantial contact with a person who has influenza—primarily household members. The aim of voluntary home quarantine is to keep possibly contagious, but still asymptomatic, people out of circulation. This sounds logical, but this measure raises significant practical and ethical issues.

If implemented on a communitywide scale, logistical requirements related to ensuring that quarantined households across a community had appropriate care and support would be necessary. How compliant the public might be is uncertain. Parents would presumably be willing to stay home and care for sick children, but it is not known, for example, whether college students would agree to be interned with infected dorm-mates.

Even if home quarantine were generally acceptable to the community, individuals may not have the economic resources to stay at home. Few employers currently have provisions for paid absence unless the workers themselves are ill. For those who are hourly workers or who are self- employed, the potential loss of wages as a result of having to stay home simply because an individual had had contact with sick people might not be acceptable or feasible.

Home quarantine also raises ethical questions. Implementation of home quarantine could result in healthy, uninfected people being placed at risk of infection from sick household members. Practices to reduce the chance of transmission (hand-washing, maintaining a distance of 3 feet from infected people, etc.) could be recommended, but a policy imposing home quarantine would preclude, for example, sending healthy children to stay with relatives when a family member becomes ill. Such a policy would also be particularly hard on and dangerous to people living in close quarters, where the risk of infection would be heightened.

Travel Restrictions

Travel restrictions, such as closing airports and screen- ing travelers at borders, have historically been ineffective. The World Health Organization Writing Group concluded that “screening and quarantining entering travelers at international borders did not substantially de- lay virus introduction in past pandemics . . . and will likely be even less effective in the modern era.”⁽⁶⁶⁾

Similar conclusions were reached by public health authorities involved in the international efforts to control SARS. Canadian health authorities report that “available screening measures for SARS were limited in their effectiveness in detecting SARS among inbound or outbound passengers from SARS-affected areas.”⁽⁶⁷⁾ A review by a WHO Working Group on SARS also concluded that “entry screening of travelers through health declarations or thermal scanning at international borders had little documented effect on detecting SARS cases.”⁽⁶⁸⁾

The authors have concluded in a previous analysis⁽⁶⁹⁾ that screening individuals on domestic interstate flights for symptoms of flu, as has been proposed in revisions to the Federal Quarantine Rule (42 CFR Parts 70 and 71),⁽⁷⁰⁾ would not be effective and would have serious adverse consequences.

It is reasonable to assume that the economic costs of shutting down air or train travel would be very high, and the societal costs involved in interrupting all air or train travel would be extreme. Shutting down public trans- portation for an extended period is not an option in many cities. In New York City, an average of 4.7 million people ride the subway each weekday;⁽⁷¹⁾ the Los Angeles Metro averages 1.3 million riders daily.⁽⁷²⁾

Prohibition of Social Gatherings

During seasonal influenza epidemics, public events with an expected large attendance have sometimes been cancelled or postponed, the rationale being to decrease the number of contacts with those who might be contagious. There are, however, no certain indications that these actions have had any definitive effect on the severity or duration of an epidemic. Were consideration to be given to doing this on a more extensive scale and for an extended period, questions immediately arise as to how many such events would be affected. There are many social gatherings that involve close contacts among people, and this prohibition might include church services, athletic events, perhaps all meetings of more than 100 people. It might mean closing theaters, restaurants, malls, large stores, and bars. Implementing such measures would have seriously disruptive consequences for a community if extended through the 8-week period of an epidemic in a municipal area, let alone if it were to be extended through the nation’s experience with a pandemic (perhaps 8 months).⁽⁷³⁾ In the event of a pandemic, attendance at public events or social gatherings could well decrease because people were fearful of becoming infected, and some events might be cancelled because of local concerns. But a policy calling for community wide cancellation of public events seems inadvisable.

School Closures

In previous influenza epidemics, the impact of school closings on illness rates has been mixed.⁽⁷⁴⁾ A study from Israel reported a decrease in respiratory infections after a 2-week teacher strike, but the decrease was only evident for a single day.⁽⁷⁵⁾ On the other hand, when schools closed for a winter holiday during the 1918 pandemic in Chicago, “more influenza cases developed among pupils. . . than when schools were in session.”^{(76) (77)}

Schools are often closed for 1–2 weeks early in the development of seasonal community outbreaks of influenza primarily because of high absentee rates, especially in elementary schools, and because of illness among teachers. This would seem reasonable on practical grounds. However, to close schools for longer periods is not only impracticable but carries the possibility of a serious adverse outcome. For example, for working parents, school serves as a form of day care and, in some areas, a source of nutritional meals for children from lower-income families. In 2005, some 29.5 million children were fed through the National School Lunch Program; 9.3 million children received meals as part of the School Breakfast Program.⁽⁷⁸⁾ A portion of America’s workforce would be unable to go to work as long as children were out of schools. Heightened absentee rates could cripple essential service industries. Teachers might not be paid and a great many hourly workers (mall and fast-food employees; school janitorial, security, and kitchen staff; bus drivers) would face particular financial hardship.

Maintaining Personal Distance

It has been recommended that individuals maintain a distance of 3 feet or more during a pandemic so as to diminish the number of contacts with people who may be infected.^{(79) (80)} The efficacy of this measure is unknown. It is typically assumed that transmission of droplet-spread diseases, such as influenza, is limited to “close contacts”—that is, being within 3–6 feet of an infected person.⁽⁸¹⁾ Keeping a space of 3 feet between individuals might be possible in some work environments, but it is difficult to imagine how bus, rail, or air travelers could stay 3 feet apart from each other throughout an epidemic. And such a recommendation would greatly complicate normal daily tasks like grocery shopping, banking, and the like.

Use of Masks and Personal Protective Equipment

Masks and other personal protective equipment (PPE) are essential for controlling transmission of influenza in hospitals. For people who work in hospitals, current CDC guidelines for influenza infection control recommend droplet precautions, including the use of surgical masks. But HHS planning guidelines also rightly acknowledge that the uncertainties regarding the potential of virus transmission at the start of a new pandemic would recommend that airborne precautions be used in hospitals—that is, N95 masks (already in short supply)⁽⁸²⁾ or powered air purifying respirators (PAPRs).⁽⁸³⁾ Patients would be advised to wear surgical masks to diminish the number of infectious respiratory particles being dispersed into the air, thereby diminishing the likelihood of further spread.⁽⁸⁴⁾

In Asia during the SARS period, many people in the affected communities wore surgical masks when in public. But studies have shown that the ordinary surgical mask does little to prevent inhalation of small droplets bearing influenza virus.⁽⁸⁵⁾ The pores in the mask become blocked by moisture from breathing, and the airstream simply diverts around the mask. There are few data available to support the efficacy of N95 or surgical masks outside a healthcare setting. N95 masks need to be fit-tested to be efficacious and are uncomfortable to wear for more than an hour or two.^{(86) (87)} More important, the supplies of such masks are too limited to even ensure that hospitals will have necessary reserves.⁽⁸⁸⁾

COMMUNITY RESPONSE TO A PANDEMIC: A SUMMARY OF POSSIBLE ACTIONS

There is no question but that another influenza pandemic will occur and that every community needs to be prepared for that eventuality. Influenza is unlike any other disease epidemic in the rapidity with which it spreads and, as it emerges, the number of illnesses that it can cause over a period of a few months. It is unpredictable as to when a pandemic might begin. It could be next autumn or it may not be for a number of years. The world has weathered three pandemics during the past century and will certainly surmount the next one. How much damage the pandemic will cause depends to a large extent on the state of readiness of each community and each metropolitan region and the efficacy and reasonableness of its response. The following is a synopsis of the authors’ judgments regarding possible disease mitigation measures.

Vaccination. Vaccination is, by far, the most important preventive measure, but pandemic strain vaccine will not be available for at least the next season. Meanwhile, communitywide use of the seasonal influenza vaccine is desirable, as it is likely that outbreaks of seasonal flu will occur even if there is pandemic influenza.

Provision for isolation and medical care of in- fluenza patients. A Regional Health Care Operations Committee⁽⁸⁹⁾ is a priority need to assure collaboration and cooperation across the community (hospitals, medical care providers, Red Cross, law enforcement, media, and others), both for advanced planning and during the epidemic to assure that the large numbers of flu-infected patients can be cared for in hospital, at home, or in special facilities. Special arrangements are needed for expanding surge capacity in hospitals, for support to permit home care of patients, and for the provision of additional volunteer healthcare staff.

A communication strategy and plans. Open and frequent communications with the public are essential. This involves regular press conferences, hot lines, and provision of information through civic leaders, churches, schools, and businesses. An important message is to request that all who are ill remain isolated at home or in the hospital but to encourage others to continue to come to work so that essential services can be sustained.

Closure of schools. It has been the practice in many communities to close the schools for 10–14 days at the beginning of an epidemic of seasonal flu, primarily because of the number of both teachers and pupils who are absent. This is a reasonable initiative, often expected in many communities, that also serves to demonstrate action on the part of officials. Closing schools for longer periods in hopes of mitigating the epidemic by decreasing contacts among students is not warranted unless all other likely points of assembly are closed (e.g., malls, fast-food restaurants, churches, recreation centers, etc.). Such widespread closures, sustained throughout the pan- demic, would almost certainly have serious adverse social and economic effects.

Hand-washing and respiratory hygiene. Everyone should be encouraged to wash their hands after coming in contact with people who are ill and to cover their mouths when coughing or sneezing.

Cancelling or postponing meetings or events in- volving large numbers of people. Intuitively, this would appear to be a helpful adjunct to reduce contacts among people and so mitigate the effects of the epidemic. However, individuals normally have a great many contacts throughout the community on a daily basis: shopping in stores, attending church, traveling on public transport, and so on. Recognizing that the spread of influenza is primarily by person-to-person contact, any one individual, even in a large gathering, would have only a limited number of such close encounters with infected people. Thus, cancelling or postponing large meetings would not be likely to have any significant effect on the development of the epi- demic. While local concerns may result in the closure of particular events for logical reasons, a policy directing communitywide closure of public events seems inadvisable.

Quarantine. As experience shows, there is no basis for recommending quarantine either of groups or individuals. The problems in implementing such measures are formidable, and secondary effects of absenteeism and community disruption as well as possible adverse consequences, such as loss of public trust in government and stigmatization of quarantined people and groups, are likely to be considerable.

Screening passengers at borders or closing air or rail hubs. Experience has shown that these actions are not effective and could have serious adverse consequences; thus, they are not recommended.

An overriding principle. Experience has shown that communities faced with epidemics or other adverse events respond best and with the least anxiety when the normal social functioning of the community is least disrupted. Strong political and public health leadership to provide reassurance and to ensure that needed medical care services are provided are critical elements. If either is seen to be less than optimal, a manageable epidemic could move toward catastrophe.

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